Опубликовано в журнале:
В мире лекарств «» №3 1999 ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

Е.Г. СТАРОСТИНА, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МОНИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче, вне зависимости от степени нарушения сознания больного, и требующая его экстренной госпитализации.

Частота ДКА в европейских странах составляет около 0,0046 случая на одного больного в год (без разделения на диабет I и II типа), а средняя смертность при ДКА — 14%. В нашей стране частота ДКА при диабете I типа составляет 0,2-0,26 случая на больного в год (собственные данные за 1990-1992 гг.). Причина острой диабетической декомпенсации обмена веществ — это абсолютная (при сахарном диабете I типа) или выраженная относительная (при сахарном диабете II типа) инсулиновая недостаточность. Ее причинами являются: впервые выявленный диабет I типа (инсулинзависимый); случайное или преднамеренное прерывание инсулинотерапии при диабете I типа; сопутствующие заболевания, операции, травмы и т.д. при диабете обоих типов; вторичное истощение секреции инсулина при длительно текущем диабете II типа (инсулинонезависимом); применение антагонистов инсулина (кортизона, диуретиков, эстрогенов, гестагенов) у больных сахарным диабетом (СД) обоих типов, а также панкреатэктомия у лиц, ранее не страдавших СД.

Абсолютный и выраженный относительный недостаток инсулина приводит к существенному повышению концентрации в крови глюкагона — гормона-антагониста инсулина. Поскольку инсулин больше не сдерживает процессы, которые глюкагон стимулирует в печени, продукция глюкозы печенью (суммарный результат распада гликогена и процесса глюконеогенеза) резко усиливается. В то же время утилизация глюкозы печенью, мышцами и жировой тканью в отсутствие инсулина резко снижается. Следствием этих процессов является выраженная гипергликемия. Последняя нарастает и из-за повышения сывороточных концентраций других контринсулярных гормонов — кортизола, адреналина и гормона роста.

При недостатке инсулина усиливается катаболизм белков организма, а образующиеся в результате этого аминокислоты также включаются в глюконеогенез в печени, усугубляя гипергликемию. Массивный распад липидов в жировой ткани, так-же вызванный инсулиновой недостаточностью, приводит к резкому увеличению концентрации свободных жирных кислот (СЖК) в крови. При инсулиновой недостаточности 80% энергии организм получает путем окисления СЖК, что приводит к накоплению побочных продуктов их распада — «кетоновых тел» (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Скорость их образования намного превышает скорость их утилизации и почечной экскреции, вследствие чего концентрация кетоновых тел в крови увеличивается. После истощения буферного резерва почек кислотно-щелочное равновесие нарушается, возникает метаболический ацидоз.

Таким образом, глюконеогенез (и его следствие — гипергликемия) и кетогенез (и его следствие — кетоацидоз) являются результатами действия глюкагона в печени, которое разблокируется в условиях инсулиновой недостаточности. Иными словами, исходной причиной образования кетоновых тел при ДКА является недостаток инсулина, обусловливающий усиленный распад жира в собственных жировых депо. Жиры, получаемые с пищей, в усилении кетогенеза не участвуют. Избыток глюкозы, стимулируя осмотический диурез, приводит к опасной для жизни дегидратации. Если больной больше не может выпивать соответствующее количество жидкости, то потеря воды организмом может составлять до 12 л (около 10-15% массы тела, или 20-25% общего количества воды в организме), что ведет к внутриклеточной (на нее приходится две трети) и внеклеточной (одна треть) дегидратации и гиповолемической недостаточности кровообращения. В качестве компенсаторной реакции, направленной на поддержание объема циркулирующей плазмы, увеличивается секреция катехоламинов и альдостерона, что ведет к задержке натрия и способствует усилению выделения калия с мочой. Гипокалиемия — важный компонент метаболических нарушений при ДКА, обусловливающий соответствующие клинические проявления. В конечном итоге, когда недостаточность кровообращения приводит к нарушению почечной перфузии, образование мочи уменьшается, вызывая терминальный быстрый подъем концентрации глюкозы и кетоновых тел в крови.

Выраженная относительная недостаточность инсулина (при диабете II типа) может приводить к особому, гиперосмолярному, типу острой декомпенсации, вплоть до гиперосмолярной комы. При этом имеющейся концентрации инсулина хватает на то, чтобы регулировать липолиз, не допуская развития кетоацидоза. Кетоновые тела не образуются, поэтому нет и таких классических клинических признаков, как рвота, дыхание Куссмауля и запах ацетона. Основные признаки гиперосмолярного состояния — гипергликемия, гипернатриемия и дегидратация. Толчком может стать, например, неконтролируемый прием мочегонных, диарея, рвота и т.д. Нередко наблюдаются и смешанные состояния, т.е. ДКА с явлениями гиперосмолярности или гиперосмолярное состояние с нерезко выраженным кетозом (транзиторной ацетонурией).

Основной фактор, способствующий развитию ДКА — неправильное поведение больных: пропуск или самовольная отмена инъекций инсулина (в том числе с суицидальными намерениями), недостаточное проведение самоконтроля обмена веществ, невыполнение правил самостоятельного повышения дозы инсулина при интеркуррентных заболеваниях, отсутствие адекватной медицинской помощи.

Всегда, когда у больного сахарным диабетом появляется один или несколько из следующих симптомов — тошнота, рвота, боли в животе, — нужно сразу же определить гликемию и ацетонурию. При ДКА обнаруживаются: высокий сахар крови (более 16-17 ммоль/л, а чаще гораздо выше) и кетоновые тела в моче или сыворотке (от «++» до «+++»). Если мочу для исследования получить нельзя (анурия), кетоз диагностируют по анализу сыворотки больного: каплю неразведенной сыворотки помещают на тест-полоску для экспресс-определения глюкозы крови (например, Глюкохром Д) и сравнивают полученное окрашивание с цветовой шкалой. Неизмерение гликемии любому больному, находящемуся в бессознательном состоянии, является грубой ошибкой и нередко приводит к постановке ошибочных диагнозов «нарушения мозгового кровообращения», «комы неясной этиологии», в то время как у пациента имеется ДКА. К сожалению, на рвоту, как на сигнальный симптом ДКА, тоже часто не обращают внимания. При ДКА нередко отмечается так называемый «диабетический псевдоперитонит», который симулирует симптомы «острого живота», иногда с одновременным повышением амилазы в сыворотке и даже лейкоцитозом, что может привести к диагностической ошибке, вследствие которой пациент с ДКА госпитализируется в инфекционное или хирургическое отделение.

ДКА является показанием к экстренной госпитализации. На догоспитальном этапе, во время транспортировки больного в стационар проводится внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью около 1 л/час; внутримышечно вводят 20 ед инсулина короткого действия (ИКД).

В стационаре первичный лабораторный контроль включает экспресс-анализ сахара крови, кетоновых тел в моче или сыворотке, натрия, калия, креатинина сыворотки, общий анализ крови, газоанализ венозной крови, рН крови. В ходе лечения ежечасно должен проводиться экспресс-анализ гликемии, натрия и калия сыворотки, в идеале — газоанализ крови.

Специфическая терапия складывается из четырех важнейших компонентов — инсулинотерапии, регидратации, коррекции электролитных нарушений и коррекции ацидоза.

Заместительная инсулинотерапия — единственный вид этиологического лечения ДКА. Лишь этот анаболический гормон может остановить тяжелые генерализованные катаболические процессы, вызванные его нехваткой. Чтобы достичь оптимально активного уровня инсулина в сыворотке (50-100 микроед/ мл), требуется непрерывная инфузия 4-12 ед инсулина в час. Такая концентрация инсулина в крови угнетает распад жиров и кетогенез, способствует синтезу гликогена и тормозит продукцию глюкозы печенью, тем самым устраняя два самых главных звена патогенеза ДКА. Инсулинотерапия с использованием таких дозировок называется режимом «малых доз». Ранее применяли гораздо более высокие дозы инсулина. Однако доказано, что инсулинотерапия и режиме малых доз сопровождается значительно меньшим риском осложнений, чем в режиме больших доз. Режим малых доз рекомендуется для лечения ДКА, поскольку: а) большие дозы инсулина (16 и более единиц одномоментно) могут слишком резко снизить уровень глюкозы в крови, что может сопровождаться гипогликемией, отеком мозга и рядом других осложнений; б) резкое снижение концентрации глюкозы сопровождается не менее быстрым падением концентрации калия в сыворотке, поэтому при использовании больших доз инсулина опасность гинокалиемии резко увеличивается.

В стационаре инсулинотерапия ДКА всегда должна осуществляться внутривенно в виде длительной инфузии. Вначале внутривенно вводят своего рода «нагрузочную» дозу — 10-14 ед ИКД (лучше человеческого), после чего переходят на введение ИКД методом непрерывной инфузии перфузором со скоростью 4-8 ед в час. Для предотвращения адсорбции инсулина на пластике можно добавить к раствору альбумин человека. Смесь готовят так: к 50 ед ИКД добавляют 2 мл 20% раствора альбумина человека и доводят общий объем до 50 мл 0.9% раствором хлорида натрия.

Если перфузора нег, вливание растворов и других препаратов проводится через обычную инфузионную систему. ИКД вводят один раз в час шприцем, очень медленно, в «резинку» инфузионпой системы, но ни в коем случае не во флакон с раствором, где большая часть инсулина (8-50% дозы) будет сорбироваться на стекле или пластике. Для удобства введения набирают определенное количество единиц ИКД (например, 4-8) в шприц на 2 мл и добирают до 2 мл изотоническим раствором хлорида натрия. При этом объем вводимой смеси увеличивается, что позволяет ввести инсулин медленно — за 2-3 минуты.

Если по каким-то причинам сразу наладить внутривенное введение инсулина невозможно, то его первую инъекцию делают внутримышечно. На действие подкожно введенного инсулина при ДКА, особенно при прекоме или коме, полагаться нельзя, так как при нарушении микроциркуляции его всасывание в кровь и, следовательно, действие совершенно недостаточны.

Дозируют инсулин в соответствии с актуальными показателями сахара в крови. Ежечасно контролируя экспресс-методом, его следует снижать не быстрее, чем на 5,5 ммоль/ л в час. Более быстрое падение уровня гликемии приводит к созданию обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и синдрому осмотического дисбаланса с отеками, в частности с отеком мозга. В первые сутки терапии целесообразно снижать уровень гликемии не более, чем до 13-14 ммоль/л. Как только этот уровень достигнут, параллельно введению инсулина начинают инфузию 5% раствора глюкозы. Введение глюкозы не является методом лечения ДКА как такового, это делается для профилактики гипогликемии на фоне введения инсулина, если больной еще не может принимать пищу. Глюкоза требуется больному лишь как источник энергии, а глюкоза, содержащаяся в крови, возместить эту потребность не может: снижение уровня сахара крови, например, от 44 ммоль/л до 17 ммоль/л обеспечивает организм лишь 25 граммами глюкозы (= 100 ккал). Еще раз подчеркнем, что глюкозу вводят не ранее, чем уровень гликемии снизится до 13-14 ммоль/л, то есть тогда, когда инсулиновая недостаточность практически ликвидирована.

После восстановления сознания больного не следует несколько дней держать на инфузионной терапии. Как только его состояние улучшилось, а гликемия стабильно держится на уровне не более 11-12 ммоль/л, он должен вновь начинать принимать пищу (обязательно углеводы — картофельное пюре, жидкие каши, хлеб), и чем скорее его можно будет перевести на подкожную инсулинотерапию, тем лучше. Подкожно ИКД вначале назначают дробно, по 10-14 ед каждые 4 часа, корректируя дозу в зависимости от уровня гликемии, а затем переходят на применение ИКД и инсулина продленного действия (ИПД). Ацетонурия может сохраняться некоторое время и при хороших показателях углеводного обмена. Для ее полного устранения иногда требуется еще 2-3 дня, причем вводить с этой целью большие дозы инсулина или давать мед не нужно.

Регидратация. При исходно нормальном уровне Na+ в сыворотке (< 145 ммоль/л) для регидратации применяется физиологический (0,9%) раствор хлорида натрия. Ниже приводится несколько схем внутривенной регидратации, отличаются они незначительно: а) в первый час терапии — 1 л 0,9% раствора хлорида натрия, затем по 0,5-1,0 л в час, в зависимости от диуреза, или б) в первый час — 1,5 л 0,9% раствора хлорида натрия, со второго по четвертый час — по 1 л в час, с пятого по тринадцатый час терапии — в общей сложности 2 л (то есть примерно по 0,25 л/ час), или в) в первый час терапии — 1 л 0,9% раствора хлорида натрия, со второго по седьмой час терапии — по 0,5 л в час, начиная с восьмого часа терапии — по 0,25 л в час.

Во избежание чрезмерно быстрой регидратации объем физиологического раствора, вводимый за час, при исходно резко выраженной дегидратации не должен превышать часовой диурез более чем на 500, максимум 1000 мл. Можно пользоваться и таким правилом: общее количество жидкости, введенной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.

При систолическом АД стойко ниже 80 мм рт.ст. или центральном венозном давлении менее 4 см водн.ст. для предотвращения недостаточности кровообращения в дополнение к изотоническому раствору хлорида натрия показано переливание плазмы или плазмозаменителей.

Коррекция электролитных нарушений. В ходе лечения ДКА, по мере снижения гликемии, калий в больших количествах будет поступать в клетку, а также продолжать выводиться с мочой. Поэтому если исходный уровень калия находился в пределах нормы, в процессе терапии (обычно через 3-4 часа после ее начала) можно ожидать его существенного падения. При сохраненном диурезе уже с самого начала инсулинотерапии, даже при нормальном уровне калия в сыворотке, начинают непрерывную инфузию калия, стремясь поддерживать калиемию в пределах от 4 до 5 ммоль/л. Упрощенные рекомендации по введению калия, без учета рН крови, выглядят так: при уровне калия в сыворотке менее 3 ммоль/л — 3 г КСl в час, при уровне калия 3-4 ммоль/л — 2 г КСl в час, при уровне 4-5 ммоль/л — 1,5 г в час, при уровне 5-5,9 ммоль/л — 1 г в час; при уровне 6 и более ммоль/л введение калия прекращают. После выведения из ДКА препараты калия назначают на 5-7 дней перорально.

Коррекция ацидоза. Метаболический ацидоз развивается из-за усиленного поступления кетоновых тел и кровь вследствие инсулиновой недостаточности, поэтому этиологическим лечением данного вида ацидоза является заместительная инсулинотерапия (вначале — без, а затем вместе с глюкозой). Адекватная инсулинотерапия в большинстве случаев помогает устранять ацидоз. Введение бикарбоната натрия сопряжено с исключительно высоким риском осложнений: гипокалиемия; внутриклеточный ацидоз (хотя рН крови при этом может повышаться); парадоксальный ацидоз ликвора, который может способствовать отеку мозга. Вот почему в последнее время показания к применению бикарбоната натрия при ДКА были значительно сужены, и рутинное его использование категорически не рекомендуется. Бикарбонат натрия можно вводить лишь при рН крови менее 7,0 и/ или уровне стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Если же определить эти показатели не представляется возможным, то риск введения щелочей «вслепую» намного превышает потенциальную пользу. В последнее время мы не назначаем больным раствора питьевой соды ни per os, ни per rectum, что довольно широко практиковалось ранее. Нет необходимости и рекомендовать больным пить исключительно минеральную воду типа «Боржоми». Если нет показаний к парентеральному введению жидкости, то для пероральной регидратации годится и обычная вода, и несладкий чай.

Неацидотическая (гиперосмолярная) диабетическая кома встречается примерно в 10 раз реже, чем ДКА. Ацидоза нет, но присутствуют резко выраженная гипергликемия (вплоть до 55,5 ммоль/л и более), гиперосмолярность, дегидратация, нарушение сознания. Большинство больных с гиперосмолярными состояниями — старшего возраста, причем чаще всего с сахарным диабетом II типа. У молодых пациентов этот вид комы наблюдается очень редко. Факторами, способствующими развитию гиперосмолярной комы, являются сопутствующие заболевания (инфекции, панкреатит, инсульт и т. д). Как правило, больные пожилого и старческого возраста не замечают постепенно развивающуюся дегидратацию, поскольку ощущение жажды у них снижено. Поэтому достаточного поступления жидкости в организм нет, и усиливающийся глюкозурический (осмотический) диурез ведет к тяжелой дегидратации. С патофизиологической точки зрения, в условиях относительной инсулиновой недостаточности секреции инсулина еще хватает, чтобы подавить липолиз и, следовательно, образование кетоновых тел, но недостаточно, чтобы подавить продукцию глюкозы печенью. Разблокированный глюконеогенез и гликогенолиз приводят к выраженной гипергликемии без ацидоза. Клиническая картина характеризуется крайней степенью дегидратации, которая обусловлена массивной глюкозурией, угрожающей недостаточностью кровообращения, часто — олиго- и анурией после периода массивной полиурии. Особенность гиперосмолярной комы — частое наличие полиморфной неврологической симптоматики, которая не укладывается в какой-либо стойкий синдром и исчезает после выведения из гиперосмолярного состояния. Иногда ее ошибочно трактуют как симптомы начинающегося отека мозга и вместо регидратации начинают проводить форсированный диурез (!). При позднем начале терапии летальность от гиперосмолярной комы достигает 5-50%.

Нормальное значение осмолярности крови — 285-295 мосмоль/л. Этот показатель рассчитывают по следующей формуле:

2 (Na+ ммоль/л + К+ ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03 х общий белок (г/ л) = осмолярность (мосмоль/л).

Концентрацию мочевины и белка можно и не учитывать, так как они очень слабо влияют на итоговый показатель, в то время как решающей для осмолярности является степень гипернатриемии и гипергликемии.

Лечение проводится, в основном, по тем же принципам, что и при ДКА, со следующими особенностями:

1. Учитывая гипернатриемию, нельзя начинать регидратацию с введения изотонического раствора хлорида натрия. При концентрации натрия от 145 до 165 ммоль/л ее проводят гипотоническим (0,45%) раствором хлорида натрия. При уровне натрия более 165 ммоль/л введение солевых растворов противопоказано, и регидратацию начинают с введения 2,5% раствора глюкозы. Скорость регидратации — такая же, как при ДКА. Применение гипотонического раствора хлорида натрия показано и при кетоацидозе, если имеются элементы гиперосмолярности (концентрация натрия более 145 ммоль/л).

2. Потребность в инсулине крайне низка. При гиперосмолярности рекомендуется вначале какое-то время не вводить инсулин или вводить его в минимальных дозах. Регидратация сама будет способствовать медленному снижению гликемии с нужной скоростью. Но и после этого для уменьшения содержания сахара в крови требуются очень маленькие дозы инсулина — около 2 ед в час. Гликемию ни в коем случае не следует снижать быстрее, чем на 5,5 ммоль/л в час, так как осмолярность сыворотки должна уменьшаться не более, чем на 10 мосмоль/л в час. Более резкое снижение уровня сахара в крови категорически противопоказано (опасность отека легких и отека мозга).

Неспецифические интенсивные мероприятия при ДКА и гиперосмолярном состоянии включают: а) обеспечение достаточной дыхательной функции; при рO2 ниже 80 мм рт.мт. (11 кПа) — кислородотерапия; б) при необходимости — установку центрального венозного катетера; в) при потере сознания — установку желудочного зонда и катетера в мочевой пузырь для точной (почасовой) оценки водного баланса; г) профилактику тромбоза малыми дозами гепарина (главным образом, у больных старческого возраста, при глубокой коме, при выраженной гиперосмолярности — более 380 мсмоль/л; д) при необходимости — антибиотики, сердечные средства; е) возмещение фосфатов (при их концентрации менее 0,5 ммоль/л, или 1,5 мг%, вводится изотонический раствор фосфата натрия со скоростью 7-10 ммоль/час).

Наиболее распространенные ошибки при лечении ДКА и гиперосмолярных состояний.

Самая грубая ошибка не только больных, но и врачей — отмена или неназначение инсулина при ДКА у больного, который не в состоянии принимать пищу (при анорексии, тошноте, рвоте). Инсулин требуется не только для усвоения углеводов пищи, но и для регуляции обмена углеводов, белков и жиров в отсутствие приема пищи, и уж тем более он необходим при ДКА, который всегда является следствием инсулиновой недостаточности.

Если состояние больного позволяет оставить его на подкожной инсулинотерапии (то есть на самых начальных этапах ДКА, при средней тяжести состояния и отсутствии нарушения сознания), нет необходимости переводить его на так называемое «дробное» (5-6 раз в сутки) введение ИКД. Следует оставить «фоновый инсулин» (ИПД) в той же или несколько большей дозе, и в дополнение к этому вводить ИКД 3-5 раз в сутки, увеличивая дозу последнего в зависимости от гликемии. Как правило, при наличии кетоза ИКД (на фоне ИПД) назначают перед завтраком, обедом, ужином, в 23-24 часа (не более 4-6 единиц) и в ранние утренние часы (5-6 утра). По мере коррекции гликемии и кетоза добавочные инъекции ИКД («подколки») перед сном и в 6 утра постепенно отменяют.

Ошибкой в проведении подкожной инсулинотерапии при декомпенсации является назначение только ИКД «дробно» в сутки с такими интервалами, которые не позволяют постоянно иметь достаточную концентрацию инсулина в крови, а именно:

а) введение ИКД «дробно» 4 раза в сутки (каждые 6 часов). По современным данным, эффективная продолжительность действия ИКД равняется 4-5 часам, а к 6-му часу его сахароснижающего действия, особенно при относительной инсулинорезистентности в условиях кетоза, как правило, уже недостаточно;

б) ИКД назначают 5 или более раз в сутки, однако преимущественно в дневное время; ночью же интервал между инъекциями составляет иногда до 11-12 часов (последняя вечерняя инъекция — в 21 час, первая утренняя — в 8-9 часов). Это мотивируют тем, что ночью больной не ест, при этом о потребности в базальном («фоновом») инсулине забывают. При такой схеме в ночное время больной остается практически без инсулина. Вот почему и не рекомендуется полностью отменять ИПД: он в любом случае будет обеспечивать минимальную фоновую инсулинемию. Примером другой крайности при подкожной инсулинотерапии служит назначение ИКД с интервалами 2-3 часа с целью «непрерывной инсулинизации». Для этого проще опять-таки сочетать введение ИКД через 4-5 часов с двукратным введением ИПД. Если же улучшения показателей гликемии, даже при существенном повышении дозы, добиться не удается, целесообразно перейти к временной внутривенной инфузии ИКД. При внутривенном введении ИКД длительность его действия при этом не превышает 40-60 минут. Следовательно, для обеспечения адекватной инсулинизации нужно внутривенно вводить ИКД либо ежечасно (максимум с интервалом 1,5 часа), либо путем непрерывной инфузии перфузором (см. выше).

До сих пор при лечении ДКА можно встретить случаи дробного внутривенного введения ИПД (!) или одномоментного внутривенного введения ИКД в дозе 40 ед (1 мл). Это недопустимо. По причинам, обсужденным выше, не следует применять и режим больших доз инсулина.

Другая ошибка — попытки устранить кетоацидоз с помощью диетических мероприятий. Поскольку этиопатогенетическим средством лечения ДКА является только инсулин, рекомендации есть мед, лимоны или, например, овсяную кашу при ацетонурии или более выраженных признаках кетоза ни на чем не основаны. «Антикетогенное действие» углеводов, которое так часто упоминается в отечественных трудах по диабетологии, могло служить аргументом в доинсулиновую эру, когда устранить недостаток инсулина в организме было нечем. По этой же причине введение глюкозы, часто практикуемое отечественными эндокринологами при ДКА, не является средством лечения кетоацидоза как такового, функция ее заключается лишь в профилактике гипогликемии (см. выше). Если же больной при уровне гликемии менее 13-14 ммоль/л может принимать пищу, лучше заменить введение глюкозы приемом углеводсодержащих продуктов.

Углеводы, в том числе легкоусвояемые, послужат самостоятельным лечебным средством лишь при так называемом «голодном ацетоне», или кетозе голодания. Он не относится к понятию ДКА и наблюдается как у больных СД, так и у лиц без СД при недостаточном потреблении углеводов с пищей. При СД он может возникнуть, если пациент, следуя неграмотным рекомендациям, резко ограничивает прием любых углеводов, а у здоровых лиц — при голодании с целью снизить вес. Поскольку организм недополучает углеводов — основного источника энергии — начинается распад жира в собственных жировых депо. Ацетонурия и незначительная кетонемия при этом сочетаются с нормальными или низкими значениями глюкозы в крови и не представляют угрозы для жизни. Инсулиновой недостаточности в этом случае нет! Для коррекции «голодного ацетона» достаточно расширить питание за счет медленноусвояемых углеводов.

Не меньшее число ошибок делается и при проведении регидратации: 1) введение недостаточного объема жидкостей; 2) применение форсированного диуреза вместо регидратации. Кетоновые тела нельзя вывести из организма с помощью обычного принципа детоксикации. Они имеют эндогенное происхождение и могут быть устранены только с помощью инсулинотерапии. Применение диуретиков одновременно с введением жидкостей только замедлит восстановление водного баланса. При гиперосмолярной же коме назначение мочегонных категорически противопоказано, поскольку оно усугубляет основное звено ее патогенеза — потерю жидкости; 3) введение дистиллированной воды в желудок через зонд при гиперосмолярном состоянии — прием, предложенный отечественными авторами из-за отсутствия гипотонического (0,45%) раствора хлорида натрия, необходимого для регидратации при неацидотической коме. Такой подход идет вразрез с принципами интенсивной терапии, при которой желудок больного, находящегося в бессознательном состоянии, наоборот, стараются освободить от содержимого из-за опасности аспирации и ее известных осложнений. Кроме того, всасывание в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (так же, как и ранее упоминавшееся подкожное всасывание) у коматозных больных замедлено вследствие нарушения микроциркуляции, поэтому полагаться на подобную регидратацию не стоит.

Возмещение жидкости при острой диабетической декомпенсации, если больной не в состоянии много пить, должно всегда проводиться только внутривенно. Гипотонический раствор хлорида натрия, так же как и 2,5% раствор глюкозы на случай гиперосмолярной комы, может приготовить любая больничная аптека. В отделении достаточно иметь «про запас» по 2 л того и другого раствора (обновляя их по мере истечения срока годности) — этого количества хватит для начальной регидратации, если больной поступит в ночное время.

В заключение необходимо отметить, что диабетические комы отнюдь не являются неотъемлемым признаком течения сахарного диабета. Показано, что и у наших отечественных пациентов с диабетом I типа, при условии их обучения, использовании интенсифицированной инсулинотерапии, самоконтроля обмена веществ (ежеднeвного самостоятельного определения гликемии или глюкозурии) и самостоятельной адаптации дозы инсулина частота ДКА может быть сведена практически до нуля.

Литература

И.Ю. Демидова — кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. — акад. РАМН проф. И.И. Дедов)

Кетоацидоз и кетоацидотическая кома являются одной из основных причин смерти больных сахарным диабетом (СД) в возрасте до 20 лет. Более 16% пациентов, страдающих инсулинзависимым СД (ИЗСД), умирают именно от кетоацидоза или кетоацидотической комы. Риск летального исхода кетоацидоза особенно возрастает в тех случаях, когда фактором, провоцирующим возникновение данного острого осложнения СД, является тяжелое интеркуррентное заболевание.
Выявление ИЗСД на ранних стадиях снизило частоту случаев манифестации данного заболевания в состоянии кетоацидоза до 20%. Обучение больных, страдающих СД, принципам самоконтроля и тактике поведения при неотложных состояниях позволило значительно снизить риск возникновения кетоацидоза – до 0, 5-2% случаев в год.
Изучение нюансов патогенеза кетоацидоза и создание оптимальных схем терапии этого состояния привели к снижению частоты летальных исходов, однако смертность от кетоацидотической комы составляет 7 – 19%, а в неспециализированных лечебных учреждениях этот показатель выше.

Патогенез

Наиболее частыми провоцирующими факторами декомпенсации СД и развития кетоацидоза являются любые интеркуррентные заболевания (острые воспалительные процессы, обострения хронических заболеваний, инфекционные болезни), хирургические вмешательства, травмы, нарушения режима лечения (введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина, ошибки в назначении или введении дозы препарата, неисправность в системах введения инсулина, эмоциональные стрессовые ситуации, беременность и прекращение введения инсулина с суицидальной целью.
Ведущую роль в патогенезе кетоацидоза играет абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями и, соответственно гипергликемии, и тяжелому энергетическому голоду в них. Последнее обстоятельство является причиной резкого повышения в крови уровня всех контринсулиновых гормонов (глюкагона, кортизола, катехоламинов, АКТГ, СТГ), стимуляции процессов гликогенолиза, протеолиза и липолиза, поставляющих субстраты для глюконеогенеза в печени и в меньшей степени в почках. Глюконеогенез в сочетании с прямым нарушением утилизации глюкозы тканями в связи с абсолютным дефицитом инсулина является важнейшей причиной быстро нарастающей гипергликемии, повышения осмолярности плазмы, внутриклеточной дегидратации и осмотического диуреза.
Перечисленные факторы приводят к тяжелой внеклеточной дегидратации, гиповолемическому шоку и к значительным электролитным нарушениям. Дегидратация и гиповолемия являются причиной снижения мозгового, почечного и периферического кровотока, что, в свою очередь, усиливает имеющуюся гипоксию ЦНС и периферических тканей и приводит к развитию олигурии и анурии. Гипоксия периферических тканей способствует активизации в них процессов анаэробного гликолиза и постепенному нарастанию уровня лактата. Относительный дефицит лактатдегидрогеназы при дефиците инсулина и невозможность полной утилизации лактата в цикле Кори являются причиной возникновения лактацидоза при декомпенсации ИЗСД. Дефицит инсулина и резкое повышение концентрации всех контринсулиновых гормонов являются причиной активизации липолиза и мобилизации свободных жирных кислот (СЖК), что способствует активной продукции кетоновых тел. Усиленное образование ацетил-КоА, предшественника ацетоацетата (и ацетона при его декарбоксилировании), и В-гидроксибутирата обеспечивается в данных условиях активным поступлением СЖК в печень вследствие их мобилизации из периферических тканей и преобладанием процессов липолиза над липогенезом в самой клетке печени.
Быстрое нарастание концентрации кетоновых тел при декомпенсации СД обусловлено не только их усиленной продукцией, но и снижением их периферической утилизации и экскреции с мочой в связи с дегидратацией и олигурией, сменившей полиурию. Диссоциация кетоновых тел сопровождается эквимолярной продукцией ионов водорода. В условиях декомпенсации СД продукция кетоновых тел и, следовательно, образование ионов водорода превышают буферную способность тканей и жидкостей организма, что приводит к развитию тяжелого метаболического ацидоза .
Тяжесть состояния при кетоацидозе обусловлена резкой дегидратацией организма, декомпенсированным метаболическим ацидозом, выраженным дефицитом электролитов (калия, натрия, фосфора, магния и др.), гипоксией, гиперосмолярностью (в большинстве случаев) и нередко сопутствующим интеркуррентным заболеванием.

Клиническая картина

Кетоацидоз развивается постепенно в течение нескольких дней. При наличии тяжелой сопутствующей инфекции клиническая картина кетоацидоза разворачивается в более сжатые сроки.
Ранними клиническими симптомами кетоацидоза являются типичные признаки декомпенсации СД, такие как нарастающие сухость слизистых и кожи, жажда, полиурия, впоследствии сменяющаяся олигурией и анурией, слабость, головная боль, сонливость, снижение аппетита, потеря массы тела, появление легкого запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. В случае неоказания своевременной помощи метаболические нарушения усугубляются, а описанные выше клинические признаки дополняются неспецифическими симптомами интоксикации и ацидоза, такими как головная боль, головокружение, тошнота и рвота, которая вскоре учащается и приобретает неукротимый характер. Рвотные массы при кетоацидозе нередко имеют кровянисто-коричневатый оттенок и врачи ошибочно принимают это за рвоту «кофейной гущей”. По мере нарастания кетоацидоза запах ацетона в выдыхаемом воздухе усиливается, а дыхание становится частым, шумным и глубоким (респираторная компенсация, дыхание Куссмауля).
Заслуживает особого внимания симптом, наблюдаемый более чем у половины больных – так называемый «абдоминальный синдром” кетоацидоза, проявляющийся клиникой «острого живота”. Нередко сочетание болей в животе, рвоты и наблюдаемого при кетоацидозе лейкоцитоза приводит к диагностическим ошибкам и недопустимым в данном состоянии хирургическим вмешательствам, часто заканчивающимся летально. Риск подобных ошибок особенно велик в случае манифестации СД в состоянии кетоацидоза.
При объективном осмотре отмечаются выраженные признаки обезвоживания (в тяжелых случаях больные теряют до 10 – 12% массы тела). Тургор тканей резко снижается. Глазные яблоки становятся мягкими, а кожные покровы и видимые слизистые – сухими. Язык обложен густым коричневым налетом. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы, температура тела и артериальное давление снижены. Определяется частый пульс слабого наполнения и напряжения. Печень, как правило, значительно выступает из-под края реберной дуги и болезненна при пальпации. Дыхание Куссмауля сопровождается резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.
При осмотре больных в состоянии кетоацидоза необходимо как можно быстрее уточнить причину, спровоцировавшую декомпенсацию СД. При наличии сопутствующего интеркуррентного заболевания следует немедленно приступить к его лечению.
С первых признаков декомпенсации СД у больных отмечаются признаки сначала легкого, а затем все более и более выраженного угнетения ЦНС. Так, сначала пациенты жалуются на головную боль, становятся раздражительными, а затем – вялыми, апатичными, сонливыми. Развивающееся состояние оглушенности характеризуется снижением уровня бодрствования, замедлением сознательных реакций на раздражители и увеличением периодов сна. По мере усугубления метаболических нарушений состояние оглушенности ступором, часто называемым прекоматозным состоянием, клинически проявляющимся глубоким сном или аналогичной ему по поведенческим реакциям ареактивностью. Конечной стадией нарастающего угнетения ЦНС является кома, характеризующаяся полным отсутствием сознания.
При исследовании крови определяются гипергликемия, гиперкетонемия, повышение уровня азота мочевины, креатинина и в ряде случаев – лактата. Уровень натрия в плазме обычно снижен. Несмотря на значительную потерю калия с осмотическим диурезом, рвотными массами и стулом, приводящую к выраженному дефициту данного электролита в организме, его концентрация в плазме может быть нормальной или даже слегка повышенной при анурии. При исследовании мочи определяются глюкозурия, кетонурия и протеинурия. Кислотно-основное состояние (КОС) отражает декомпенсированный метаболический ацидоз, причем в тяжелых случаях рН крови опускается ниже 7,0. На ЭКГ могут быть признаки гипоксии миокарда и нарушения проводимости.
В том случае, если известно о наличии у больного СД, диагностика кетоацидоза и кетоацидотической комы не представляет сложности. Диагноз подтверждается описанной выше клинической картиной, лабораторными показателями (прежде всего гипергликемией, наличием глюкозы и кетоновых тел в моче) и КОС, указывающими на наличие декомпенсированного метаболического ацидоза. В случае манифестации СД сразу в состоянии кетоацидоза или комы прежде всего следует ориентироваться на наличие выраженной дегидратации, признаков ацидоза (дыхание Куссмауля) и значительной потери массы тела за короткий отрезок времени. При этом исследование КОС исключает респираторный алкалоз как причину гипервентиляции и подтверждает наличие у больного метаболического ацидоза. Кроме того, запах ацетона в выдыхаемом воздухе должен навести врача на мысль о наличии у больного именно кетоацидоза. Лактат-ацидоз, уремия, алкогольный кетоацидоз, отравления кислотами, метанолом, этиленгликолем, паральдегидом, салицилатами (остальные причины метаболического ацидоза) не сопровождаются столь выраженной дегидратацией и значительной потерей массы тела, а также проявляются типичной для них клинической картиной. Наличие гипергликемии и кетонурии подтверждает диагноз СД и кетоацидоза.

Лечение

Лечение больных, находящихся в состоянии декомпенсации СД, а тем более в состоянии кетоацидоза или кетоацидотической комы, должно начинаться немедленно. Пациентов госпитализируют в специализированное отделение, а в состоянии комы – в отделение реанимации.
Основными целями терапии кетоацидоза являются борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком, восстановление физиологического КОС, нормализация электролитного баланса, ликвидация интоксикации и лечение сопутствующих заболеваний.
Непосредственно перед началом терапии больному промывают желудок раствором гидрокарбоната натрия. Для контроля функции почек и учета диуреза вводят мочевой катетер. С целью улучшения оксигенации тканей налаживают вдыхание кислорода. Учитывая гипотермию, больного необходмо тепло укрыть, а растворы следует вводить подогретыми.
Для контроля за эффективностью проводимой терапии до начала лечения контролируют гликемию, рН крови, рСО2, уровень К, Na, лактата и кетоновых тел в крови, глюкозурию и кетонурию, АД, ЭКГ, уровень гемоглобина, гематокрит, частоту дыхания (ЧД), пульс. В последующем необходимо ежечасно контролировать гликемию, рН крови, рСО2, АД, ЭКГ, ЧД, пульс. Оценивать прочие показатели можно каждые 2 – 3 ч.
Важное прогностическое значение (особенно в состоянии комы) имеет оценка реакции зрачков на свет. Слабая реакция или полное ее отсутствие свидетельствует о развившихся структурных изменениях в стволе мозга и низкой вероятности благоприятного исхода заболевания.
Регидратация очень важна в лечении диабетического кетоацидоза ввиду большой роли обезвоживания в цепочке метаболических расстройств при данном состоянии. Объем потерянной жидкости восполняется физиологическим (или гипотоническим при гиперосмолярности) и 5 – 10% растворами глюкозы. Прекращение инфузионной терапии возможно лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты, рвоты и возможности приема жидкости больным per os. В течение первого часа внутривенно капельно вводят 1 л 0,9% раствора NaCl. При наличии гиперосмолярности физиологический раствор может быть заменен на гипотонический 0,45% раствор NaCl.
Эффективную осмолярность рассчитывают по следующей формуле:
Осмолярность = 2 + глюкоза крови (мОсм) (ммоль/л), нормальное значение = 297 ± 2 мОсм/л
В течение следующих двух часов от начала терапии ежечасно вводят по 500 мл 0,9% раствора NaCl. В последующие часы скорость введения жидкости обычно не должна превышать 300 мл/ч. После снижения уровня гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяют на 5 – 10% раствор глюкозы и вводят со скоростью, указанной выше. Назначение глюкозы на данном этапе диктуется рядом причин, среди которых главная – поддержание необходимой осмолярности крови. Быстрое снижение уровня гликемии и концентрации прочих высокоосмолярных компонентов крови на фоне инфузионной терапии нередко становится причиной нежелательного быстрого снижения осмолярности плазмы.
Инсулинотерапию начинают сразу после постановки диагноза кетоацидоза. При лечении кетоацидоза, как и любого другого ургентного состояния при СД, используют инсулин только короткого действия (Актрапид МС, Актрапид НМ, Хумулин Р, Инсуман Рапид и др. ). До нормализации КОС и снижения уровня гликемии ниже 14,0 ммоль/л инсулин вводят только внутривенно капельно или внутримышечно в прямую мышцу живота. По достижении казанного уровня гликемии и нормализации КОС больного переводят на подкожное введение инсулина короткого действия.
Доза инсулина в первый час лечения составляет 10 ЕД внутривенно струйно или 20 ЕД внутримышечно. В случае сопутствующей тяжелой гнойной инфекции первую дозу инсулина можно увеличить вдвое.
В последующем ежечасно вводят в среднем по 6 ЕД инсулина короткого действия внутримышечно или вместе с физиологическим раствором NaСl внутривенно капельно. Для этого в отдельную емкость с 0,9% раствором NaCl добавляется 10 ЕД инсулина на каждые 100 мл физиологического раствора. Полученную смесь тщательно взбалтывают. С целью адсорбции инсулина на стенках системы через нее пропускают 50 мл смеси струйно. Применение для этой же цели использовавшихся ранее растворов альбумина в настоящее время считается необязательным. Ежечасно внутривенно капельно вводят 60 мл указанной смеси. В том случае, если в течение первых 2 – 3 ч от начала терапии уровень гликемии не снижается, дозу инсулина в последующий час рекомендуется удвоить.
При достижении уровня гликемии 12 – 14 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают в 2 раза – до 3 ЕД ежечасно (30 мл смеси инсулина и физиологического раствора). На данном этапе терапии возможен перевод больного на внутримышечные инъекции инсулина, однако следует иметь в виду, что используемые инсулиновые шприцы и различные индивидуальные системы для введения гормона снабжены иглами лишь для подкожного введения инсулина.
Не следует стремиться к снижению уровня гликемии ниже 10 ммоль/л, так как при этом возрастает риск не только гипогликемии, но и прежде всего – гипосмолярности. Тем не менее, если уровень гликемии снижается ниже 10 ммоль/л при сохраняющемся ацидозе, рекомендуется по-прежнему вводить инсулин ежечасно, а дозу снизить до 2 – 3 ЕД/ч. При нормализации КОС (легкая кетонурия при этом может сохраняться) следует перевести больного на подкожное введение инсулина по 6 ЕД каждые 2 ч, а затем – каждые 4 ч в той же дозе.
При отсутствии кетоацидоза на 2 – 3-и сутки лечения больной может быть переведен на 5 – 6 разовое введение инсулина короткого действия, а в дальнейшем – на обычную комбинированную инсулинотерапию.
Восстановление электролитного баланса, прежде всего дефицита калия, является важным компонентом комплексного лечения кетоацидоза. Обычно введение КCl начинают через 2 ч от начала инфузионной терапии. Однако если до начала лечения уже имеются ЭКГ- или лабораторные признаки, подтверждающие гипокалиемию при обязательном отсутствии анурии, введение калия можно начинать сразу, так как введение жидкости и инсулина способствует быстрому снижению уровня калия в крови за счет разведения его концентрации и нормализации транспорта калия в клетку.
Доза раствора KCL, вводимого внутривенно капельно, зависит от концентрации калия в плазме. Так, при уровне калия ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г/ч (сухого вещества), при 3 – 4 ммоль/л – 2 г/ч, при 4 – 5 ммоль/л – 1,5 г/ч, при 5 – 6 ммоль/л – 0,5 г/час. По достижении уровня калия в плазме 6 ммоль/л введение раствора KCl следует прекратить.
Как правило, больные не нуждаются в дополнительной коррекции гипофосфатемии. Вопрос о необходимости введения фосфата калия возникает лишь в том случае, если уровень фосфора в плазме снижается ниже 1 мг%.
Восстановление КОС начинается буквально с первых минут лечения кетоацидоза, благодаря назначению жидкости и введению инсулина. Восстановление объема жидкости запускает физиологические буферные системы, в частности, восстанавливается способность почек реабсорбировать бикарбонаты. Назначение инсулина подавляет кетогенез и тем самым снижает концентрацию водородных ионов в крови. Однако в ряде случаев встает вопрос о необходимости назначения гидрокарбоната натрия с целью коррекции КОС. Выше было отмечено, что даже значительный периферический метаболический ацидоз далеко не всегда сопровождается столь же выраженным ацидозом ЦНС, благодаря наличию ряда защитно-приспособительных механизмов. По данным J. Ohman и соавт. J. Posner и F. Plum , у больных с диабетическим кетоацидозом до начала терапии рН спинномозговой жидкости обычно в пределах нормы. Попытки коррекции ацидоза плазмы с помощью внутривенного введения гидрокарбоната натрия могут привести к быстрому развитию ацидоза ЦНС и резкому ухудшению состояния сознания больного. С учетом описанных побочных явлений при введении соды разработаны очень жесткие критерии назначения гидрокарбоната натрия при диабетическом кетоацидозе. Рассматривать вопрос о целесообразности введения соды следует лишь при уровне рН крови ниже 7,0. Необходимо подчеркнуть, что при этом очень важно осуществлять постоянное мониторирование изменений КОС, а при достижении рН значения 7,0 введение гидрокарбоната следует прекратить. Используют 4% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл на 1 кг фактической массы тела внутривенно капельно очень медленно. При введении гидрокарбоната натрия дополнительно внутривенно капельно вводят раствор KCl из расчета 1,5 – 2 г KCl сухого вещества .
В целях лечения или профилактики воспалительных заболеваний назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения диссеминированного внутрисосудистого свертывания дважды в первые сутки лечения вводят 5000 ЕД гепарина внутривенно под контролем коагулограммы.
В целях нормализации окислительных процессов добавляют 150 – 200 мл кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
При низком АД и других симптомах шока проводят терапию, направленную на повышение и поддержание АД и сердечной деятельности.
После выведения больного из состояния кетоацидоза назначают щадящую диету, богатую углеводами, белками, калием. Жиры из рациона питания исключают минимум на неделю.

Осложнения кетоацидоза

Среди осложнений, возникающих на фоне терапии кетоацидоза, наибольшую опасность представляет отек мозга, который в 70% случаев заканчивается летально (R. Couch и соавт., 1991; A. Glasgow, 1991). Наиболее частой причиной возникновения отека мозга является быстрое снижение осмолярности плазмы и уровня гликемии на фоне проводимой инфузионной терапии и введения инсулина. В случае применения гидрокарбоната натрия в целях коррекции ацидоза создаются дополнительные предпосылки для возникновения этого грозного осложнения. Дисбаланс между рН периферической крови и ликвора способствует повышению давления последнего и облегчает транспорт воды из межклеточного пространства в клетки мозга, осмолярность которых повышена. Обычно отек мозга развивается через 4 – 6 ч от начала терапии диабетического кетоацидоза. В том случае, когда сознание у больного сохранено, признаками начинающегося отека мозга являются ухудшение самочувствия, выраженная головная боль и головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения, а также напряжение глазных яблок, нестабильность гемодинамических показателей, нарастающая лихорадка. Как правило, перечисленные клинические симптомы появляются после «светлого” периода улучшения самочувствия на фоне очевидной положительной динамики лабораторных показателей.
Значительно сложнее заподозрить начинающийся отек мозга у больных в состоянии кетоацидотической комы. Верным признаком данного осложнения на начальном этапе является отсутствие положительной динамики в состоянии сознания больного на фоне объективного улучшения показателей углеводного обмена. Описанные выше клинические признаки отека мозга сопровождаются снижением или отсутствием реакции зрачков на свет, офтальмоплегией и отеком зрительного нерва. Ультразвуковая энцефалография и компьютерная томография подтверждают диагноз.
Лечение отека мозга представляет значительно большие трудности, чем диагностика этого состояния. При подтверждении наличия у больного отека мозга назначают осмотические диуретики – внутривенное капельное введение раствора маннитола из расчета 1 – 2 г/кг. Вслед за этим внутривенно струйно вводят 80 – 120 мг лазикса и 10 мл гипертонического раствора натрия хлорида . Вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (предпочтение отдается исключительно дексаметазону ввиду его минимальных минералокортикоидных свойств) до конца не решен. Считается, что наибольший эффект от назначения этих гормонов наблюдается при отеке мозга на фоне травмы или опухоли. Однако учитывая способность глюкокортикоидов снижать патологически повышенную проницаемость сосудов и гематоэнцефалического барьера, нормализовывать ионный транспорт через клеточную мембрану и тормозить активность лизосомальных ферментов клеток мозга, вопрос о целесообразности их назначения при отеке мозга при кетоацидозе следует решать индивидуально. К проводимым терапевтическим мероприятиям добавляются гипотермия мозга и активная гипервентиляция легких с целью снижения внутричерепного давления за счет возникающей при этом вазоконстрикции. В ряде случаев следует рассмотреть вопрос о проведении трепанации черепа.
Среди прочих осложнений кетоацидоза и его терапии следует выделить диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких, острую сердечно-сосудистую недостаточность, гипокалиемию, метаболический алкалоз, асфиксию вследствие аспирации желудочного содержимого.
Строгий контроль показателей гемодинамики, гемостаза, содержание электролитов, изменений осмолярности и неврологических симптомов позволяет заподозрить перечисленные выше осложнения на ранних стадиях и немедленно принять действенные меры, направленные на их ликвидацию.

Литература:

ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского АМН Украины», Киев

Резюме. Проведен сравнительный анализ применения при диабетическом кетоацидозе отечественного препарата Ксилат и традиционной терапии. Показана эффективность использования Ксилата при декомпенсированном сахарном диабете с кетоацидозом.

Ключевые слова: сахарный диабет, кетоацидоз, Ксилат.

Сахарный диабет (СД) продолжает занимать лидирующие позиции среди наиболее распространенных заболеваний. Огромная социальная значимость СД определяется быстрым развитием осложнений и высокой стоимостью лечения, особенно в Украине, где более половины больных СД находятся в стадии декомпенсации .

Патогенетически декомпенсация СД представляет собой ряд сменяющих друг друга стадий: кетоз, кетоацидоз, прекома и кома, Диабетический кетоз сопровождается повышенным образованием и накоплением кетоновых тел. На этой стадии еще не отмечается выраженная интоксикация и дегидратация, вместе с тем, в период развития метаболического ацидоза в организме происходят значительные метаболические нарушения. В результате развивающейся гипергликемии и осмотического диуреза организм теряет большое количество жидкости. Дегидратация сопровождается абсолютной недостаточностью воды и электролитов — натрия, калия, магния, хлоридов, фосфатов, гидрокарбоната.

В результате таких нарушений компенсаторно развивается реакция, направленная на поддержание объема циркулирующей плазмы, повышение секреции катехоламипов и альдостерона, что приводит к задержке натрия и усилению экскреции калия с мочой .

Основными направлениями терапии при декомпенсации СД являются адекватная инсулинотерапия, восстановление объема потерянной жидкости, коррекция минерального и электролитного обменов . Инфузионные препараты, которые применяют для лечения декомпенсированного СД, должны отвечать ряду требований, а именно: восполнять объем циркулирующей крови, восстанавливать водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие, улучшать микроциркуляцию, устранять реологические изменения крови, уменьшать обменные нарушения, обеспечивать эффективный транспорт кислорода, способствовать дезинтоксикации. Необходима также коррекция содержания минералов и электролитов, особенно калия и магния .

Становится очевидным, что от выбора инфузионного препарата зависит полнота и скорость коррекции метаболических нарушений. Несмотря на кажущееся разнообразие имеющихся средств, в клинической практике для коррекции метаболических нарушений используют лишь несколько инфузионных препаратов. Чаще всего при кетоацидозе используют поляризующую смесь: 5 % раствор глюкозы с добавлением инсулина, паиангина и ко карбоксил азы, обладающий аитикетогенным действием. Инсулин добавляют в зависимости от показателей гликемии.

Необходимо помнить, что скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,5-0,7 г/кг массы тела в час, т. е. 10-14 мл 5 %раствора глюкозы на I кг массы тела в час. Однако при стрессе, каковым является и рассматриваемая ситуация, скорость утилизации глюкозы составляет менее 0,5 г/кг массы тела в час, что требует медленного введения раствора 5 % глюкозы (5-7 мл/кг массы тела в час). При превышении скорости инфузии вводимая глюкоза не успевает метаболизироваться и вызывает такие неблагоприятные эффекты, как гипергликемия и осмотический диурез. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствовали препараты на основе ксилита (ксилитола), что существенно сужало выбор при назначении адекватной инфузионной терапии, в частности, у больных с СД.

Пробел в перечне инфузионных растворов был ликвидирован после появления препарата Ксилат (Юрия-Фарм). Основной компонентпрепарата-ксилит (ксилитол), представляющий собой нормальный промежуточный продукт углеводного обмена у людей и животных. С теоретических и практических позиций интересно использование с антикетогенной целью раствора ксилитола — Ксилата. Известно, что сахароспирт ксилит, входящий в состав препарата, по данным ряда авторов, обладает наиболее выраженным антикетогенным эффектом в сравнении с другими углеводами, в том числе и с глюкозой . При этом метаболизм ксилитола происходит независимо от уровня инсулина, что важно в стрессовых ситуациях, скорость утилизации ксилитола при стрессе составляет 0,5-0,7 г/кг массы тела в час, или 10-14 мл Ксилата на 1 кг массы тела в час. По сравнению с глюкозой ксилит быстро и пассивно проникает в клетки, имея вследствие этого большую область распространения в организме. Ксилит может использоваться ддя синтеза гликогена как у здоровых людей, так и у больных диабетом, причем в печени синтез гликогена, в отличие от мышечной ткани, может происходить без участия инсулина. Известно, что в основе развития кетоацидоза лежит усиленный липолиз, компенсаторно обеспечивающий восполнение энергетического дефицита. Ксилит вызывает также значительные изменения в жировом обмене, снижая содержание свободных жирных кислот без изменения концентрации глюкозы крови.

Антикстогенный эффект ксилита более выражен, чем у других полиспиртов; сорбита, маннита, и связан с превращением ксилита в печеночный гликоген, что уменьшает мобилизацию жира. Таким образом, ксилит, введенный в организм, обладает выраженным липотропным и антикетогенным действием .

Конечным продуктом окисления ксилитаявляется углекислый газ, который выделяется преимущественно с выдыхаемым воздухом (98 %) и лишь 2 % — в виде карбонатов с мочой. Многочисленными исследованиями установлено, что ксилит является хорошим источником энергии. При этом выработка ксилитом энергии примерно на 10 % больше, чем у глюкозы. При его сгорании высвобождается 4,06 ккал/г , Установлено, что организм человека и животного легко и в довольно большом количестве усваивает экзогенный ксилит. В отличие от глюкозы, обмен ксилита в организме не зависит от инсулина. Наблюдения показали, что при введении ксилита в организм отмечается снижение в крови уровня калия и накопление его в клеточных элементах печени. Оказывая значительное влияние на обмен веществ в печеночной ткани, ксилит способствует усилению ее железообразовательной и желчевыделительной функций. Он вызывает увеличение в 2-4 раза количества выделяемой желчи в первые часы после его применения .

Поскольку ксилит не является чужеродным веществом для организма животного и человека, а представляет собой нормальный промежуточный продукт углеводного обмена, то можно ожидать, что его экзогенное введение в организм не будет вызывать каких-либо нарушений в работе различных органов и систем. Действительно, ксилит является веществом, хорошо переносимым и практически нетоксичным для организма . Поэтому весьма перспективным средством, отвечающим необходимым требованиям, является инфузионный препарат Ксилат, используемый не только для коррекции объема циркулирующей крови, восстановления водно-электролитного баланса и реологических свойств крови, пои, что особенно ценно, для улучшения обмена веществ, эффективного транспорта кислорода, энергетических потребностей организма, обеспечения деятельности ферментных систем, восстановления основных гомеостатических показателей.

Цель — исследование эффективности использования Ксилата при диабетическом кетоацидозе.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА У ДЕТЕЙ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Alexandrovich Yu.S., Pshenisnov K.V., Gordeev V.I.

INTENSIVE CARE DIABETIC KETOACIDOSIS IN CHILDREN

St. Petersburg State Pediatric Medical Academy

Резюме

Статья посвящена анализу современных принципов интенсивной терапии диабетического кето-ацидоза (ДКА) у детей. Представлены основные принципы диагностики, особое внимание уделено анализу влияния терапии на развитие отека головного мозга при данной патологии, а также изложены ключевые моменты диагностики и интенсивной терапии отека головного мозга у детей с ДКА. Особое внимание уделено влиянию искусственной вентиляции легких на исход отека головного мозга при рассматриваемой патологии, изложены основные принципы ее проведения.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетический кетоацидоз, отек головного мозга, дети

Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний XXI в., несмотря на то, что эта болезнь была известна еще в глубокой древности, а первое описание сахарного диабета как патологического состояния, при котором происходит «мочеизнурение и плоть растворяется», сделал античный врач Аретей Каппадокийский .

Сахарным диабетом страдают более 5 % населения, при этом данное заболевание является третьей по частоте причиной смерти. Следует отметить, что в популяции больных сахарным диабетом 6-8% составляют дети в возрасте до 14 лет, а ежегодный прирост числа детей, страдающих инсу-линзависимым сахарным диабетом, приближается к 6%, при этом около 13 % — это дети младше 5 лет .

Одним из опасных для жизни осложнений сахарного диабета является диабетический кето-ацидоз (ДКА). Несмотря на то что сахарный диабет — одно из наиболее управляемых заболеваний, диагностика и терапия которого достаточно хорошо изучены и даже стандартизированы, в клинической

Key words: diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, cerebraledema, children

практике по-прежнему нередко встречаются атипичные формы ДКА, что и лежит в основе диагностических и терапевтических погрешностей и ошибок. Это особенно справедливо, когда на фоне ДКА развивается отек головного мозга, основными причинами развития которого являются выраженные метаболические нарушения с повреждением всех путей метаболизма, однако в ряде случаев прогрес-сирование внутричерепной гипертензии четко коррелирует с особенностями проводимой терапии, которая может быть достаточно агрессивной и стать причиной ухудшения состояния пациента .

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и клинической значимости рассматриваемой проблемы, поскольку своевременная диагностика и адекватная интенсивная терапия сахарного диабета и его осложнений позволят существенно улучшить не только результаты лечения, но и исход заболевания в целом.

Частота ДКА составляет 30-50 случаев на 1000 больных сахарным диабетом в год, при этом чаще всего он возникает у детей подросткового возраста.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Более чем у 20-40 % пациентов ДКА является первым проявлением инсулинзависимого сахарного диабета, что и является основанием для обращения за медицинской помощью. Среди девочек-подростков ДКА возникает намного чаще, чем среди мальчиков, что обусловлено поведенческими и биологическими факторами .

Смертность от ДКА у детей в настоящее время составляет 0,15-0,3 %, при этом он является причиной смерти 70 % пациентов до 10 лет. Основные причины летального исхода при ДКА — прогресси-рование внутричерепной гипертензии и отек головного мозга, возникающие у 0,5-0,9 % пациентов. Наиболее часто отек головного мозга развивается у детей с впервые выявленным сахарным диабетом. При развитии отека головного мозга летальность при ДКА может достигать 21-24 %. При благоприятном исходе ДКА, осложнившемся отеком головного мозга, 10-25% пациентов имеют резиду-альные изменения центральной нервной системы (ЦНС) .

ДКА — это жизнеугрожающее состояние, проявляющееся значительной гипергликемией (>11 ммоль / л), гиперкетонемией, системным ацидозом, резко выраженными нарушениями водного и электролитного обменов .

Критерии диагностики ДКА — концентрация глюкозы в крови 11 ммоль / л и выше, рН крови ниже 7,30, при тяжелом ДКА рН меньше 7,0, концентрация бикарбоната (НСО3- ) менее 15 ммоль / л,

повышение анионного интервала и кетонурия. В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три стадии ДКА (табл. 1).

Интенсивная терапия ДКА включает два обязательных компонента: дотацию жидкости с возмещением ее дефицита и коррекцией текущих патологических потерь и инсулинотерапию. В детских городских стационарах Санкт-Петербурга, оказывающих помощь детям с сахарным диабетом, широко используют алгоритм, предложенный на рисунке.

Сразу же после верификации диагноза ДКА и поступления пациента в ОРИТ показано обеспечение сосудистого доступа путем катетеризации периферической вены. При наличии признаков малого сердечного выброса (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение температуры дисталь-ных отделов конечностей) показано проведение волемической нагрузки. В качестве инфузионной среды для этой цели используют 0,9%-ный раствор хлорида натрия в объеме 15-20 мл / кг в течение 40-60 минут. При отсутствии эффекта и сохраняющихся признаках гиповолемиии указанный объем 0,9 %-ного раствора хлорида натрия может быть введен повторно через 1-2 ч при наличии признаков малого сердечного выброса, однако как только показатели гемодинамики станут стабильными, болюсное введение физиологического раствора прекращают. При необходимости инфузии гемо-динамических кровезаменителей использование

Таблица 1. Клиническая картина диабетического кетоацидоза

Характеристика I стадия (кетоз) II стадия (прекома) III стадия (кома)

Основные симптомы Тошнота Рвота Боли в животе, симптомы дегидратации, диабетический румянец (рубеоз) Запах ацетона изо рта Выраженная дегидратация Дыхание Куссмауля Ярко выражен абдоминальный синдром, могут быть перитонеальные симптомы Многократная рвота Кома Выраженная артериальная гипотензия Признаки нарушения микроциркуляции Олигурия вплоть до анурии

Глюкоза крови > 11 ммоль / л > 20 ммоль / л > 30 ммоль / л

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

рн Снижен до 7,3 7,3-7,1 < 7,1

ВЕ До ( -10) > ( -10) > ( -20)

HCO3- 16-22 ммоль / л 10-16 ммоль/л < 10 ммоль / л

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Алгоритм интенсивной терапии диабетического кетоацидоза

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

растворов декстранов и гидроксиэтилкрахмалов категорически противопоказано, так как это может привести к ложному увеличению гликемии.

При стабильных показателях частоты сердечных сокращений и артериального давления показано проведение инфузионой терапии, включающей дотацию жидкости в объеме физиологической потребности и возмещение дефицита с учетом текущих патологических потерь. Степень дегидратации оценивается на основании клинико-лабораторного обследования, основные характеристики которого представлены в табл. 2. Стартовым является рас-

твор хлорида натрия или любой сбалансированный полиионный раствор.

Возмещение дефицита жидкости должно осуществляться в течение 24-36 ч, а при высоком риске развития отека головного мозга до 48 ч, поскольку более быстрое восстановление объема жидкости может стать причиной резкого снижения осмоляр-

Таблица 2. Оценка степени дегидратации у пациентов с диабетическим кетоацидозом

Признаки Степень дегидратации

легкая средняя тяжелая

Снижение массы тела 3-5% 6-10% 11-15%

Поведение Нормальное Повышенная возбудимость От повышенной возбудимости до сонливости

Тургор тканей Нормальный Сниженный Значительно снижен (кожа дряблая)

Цвет кожных покровов Бледные Сероватые Пятнистые

Слизистые Влажные Сухие Очень сухие

Глазные яблоки Нормальные Запавшие Значительно запавшие

Гемодинамические признаки

Пульс Нормальный Незначительно увеличен Тахикардия

Капиллярное наполнение 2-3 с 3-4 с >4 с

АД Нормальное Меняется в связи с положением тела Низкое

Перфузия Нормальная Снижена Циркуляторный коллапс

Потери жидкости

Диурез (мл / кг / ч) <2 <1 <0,5

Количество слезной жидкости Обычное Снижено Отсутствует

Пот в подмышечной области Есть Нет Нет

Лабораторные показатели

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Плотность мочи >1,020 1,020-1,030 <1,030

Электролиты мочи, Ыа+ >20 мэкв / л Выше Анурия

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

ности плазмы крови и прогрессирования отека головного мозга.

При возмещении дефицита жидкости в течение суток в первые 5 ч вводится 60% дефицита: 20% в первый час и 10%/ч в течение следующих 2-5 ч. В течение последующих 19 ч вводят оставшиеся 40%.

Согласно многочисленным исследованиям, темп снижения осмолярности плазмы крови не должен превышать 1,5-2,0 мОсм / ч.

Обязательным компонентом инфузионной программы является дотация калия и фосфатов с целью восполнения их дефицита и профилактики развития нарушений ритма сердца.

Препараты калия назначаются только после устранения выраженных проявлений гиповолемии, наличия адекватного диуреза и концентрации K+ сыворотки крови менее 5,0 ммоль / л. Необходимо заметить, что при ДКА потребность в калии составляет не менее 150 % от физиологической потребности — 1,5-3,0 мэкв /кг / сут (при нормокали-емии (4-6 ммоль / л) калий назначается из расчета 40 мэкв / л, а при гипокалиемии — 60 мэкв / л).

При снижении концентрации глюкозы в крови до 14-17ммоль / л в инфузию должны быть добавлены 5%- или 10 %-ные растворы глюкозы на фоне инсулинотерапии.

При планировании инфузионной программы следует помнить, что недостаточное и избыточное введение жидкости может стать причиной значительного увеличения или уменьшения осмолярно-сти плазмы крови и прогрессирования внутричерепной гипертензии.

На фоне восстановления объема циркулирующей крови и стабилизации показателей гемодинамики обязательно проведение инсулинотера-пии в стартовой дозе 0,1 ЕД / кг / ч с последующим снижением до 0,05 Ед / кг / ч на фоне нормализации уровня гликемии и регрессии кетоацидоза . Сле-

дует подчеркнуть, что при проведении инсулино-терапии у пациентов с ДКА следует использовать только препараты инсулина короткого действия: «Актрапид», «Хумулин-рапид», «Новолин-рапид», «Велосулин» и др. Фармакокинетика инсулинов короткого действия представлена в табл. 3.

До регрессии явлений кетоацидоза использовать дозу инсулина менее 0,05 ЕД / кг /ч не следует, при этом оптимальный уровень глюкозы в крови следует поддерживать путем инфузии 5 %-или 10 %-ных растворов глюкозы.

Следует подчеркнуть, что главное при лечении пациентов с ДКА — это не устранение гипергликемии, а ликвидация явлений кетоацидоза.

Болюсное внутривенное и подкожное введение инсулина при ДКА не используется! Доза инсулина и скорость введения растворов глюкозы подбираются таким образом, чтобы темп снижения глюкозы не превышал 3,5-5,5 ммолль / л /ч, или 10% от исходных значений.

При отсутствии эффекта от проводимой инсу-линотерапии в течение 2-х ч доза инсулина может быть увеличена до 0,15 ЕД / кг / ч, но это крайняя мера, которая может быть использовано только как исключение из правила.

После полного устранения явлений кетоацидо-за показан осмотр ребенка эндокринологом, чтобы решить вопрос о возможности перехода на подкожное введение инсулина.

При проведении инфузионной и инсулинотера-пии следует избегать резких скачков уровня глюкозы в крови и гипогликемии, поскольку значительное уменьшение или повышение осмолярности плазмы крови может стать причиной прогрессирования внутричерепной гипертензии .

Следует помнить, что на фоне введения жидкости и инсулина может отмечаться значительное снижение осмолярности плазмы крови с одно-

Таблица 3. Фармакокинетика инсулинов короткого действии

Характеристика Описание

Начало действия Через 20-30 минут от начала инфузии

Максимум действия Через 2,5-3,5 ч

Продолжительность действия 6-8 ч

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

временным ее повышением внутри клеточных структур ЦНС, что и является одним из факторов, который может привести или усугубить уже имеющийся отек головного мозга. А. I. Аней- и соавт. (1973) продемонстрировали, что именно снижение концентрации глюкозы в плазме крови на фоне ин-сулинотерапии является причиной прогрессирова-ния отека головного мозга .

Одним из факторов, способствующих развитию отека головного мозга при ДКА, является быстрое снижение концентрации глюкозы в плазме крови. В частности, это может стать причиной снижения осмолярности плазмы крови и перемещения жидкости в структуры ЦНС, поэтому следует поддерживать уровень глюкозы в плазме крови в диапазоне 8-12 ммоль / л .

Наиболее спорным вопросом интенсивной терапии ДКА является назначение раствора натрия гидрокарбоната для коррекции метаболического ацидоза.

По мнению многих авторов, именно назначение натрия гидрокарбоната является основным фактором риска развития отека головного мозга при ДКА . Они полагают, что на фоне инфузии данного раствора развивается вторичная гипоксемия нейронов ЦНС, что обусловлено сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина .

И при ацидозе, и при алкалозе отмечается сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина, причем при алкалозе имеет место сдвиг влево, что характеризуется повышением сродства гемоглобина к кислороду, при этом гемоглобин очень быстро насыщается кислородом в легких и крайне плохо отдает его тканям, что всегда является неблагоприятным признаком и свидетельствует о выраженных нарушениях оксигенации. Даже увеличение содержания кислорода в крови не приводит к улучшению

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

оксигенации тканей, что необходимо учитывать при развитии отека головного мозга и проведении искусственной вентиляции (ИВЛ) у пациентов с ДКА. В нескольких работах было показано, что введение раствора натрия гидрокарбоната сопровождается к тому же парадоксальным ацидозом цереброспинальной жидкости, что послужило основанием для негативного отношения большинства исследователей к его использованию у пациентов с ДКА .

Ряд исследователей полагает, что раствор натрия гидрокарбоната крайне опасен у пациентов с ДКА и может использоваться только при высокой вероятности развития депрессии миокарда на фоне имеющегося метаболического ацидоза . Однако есть работы, которые ставят под сомнение полный отказ от использования данного препарата у пациентов с ДКА, хотя это и является крайней мерой и требует четкого обоснования .

В большинстве случаев при проведении адекватной инфузионной и инсулинотерапии явления кетоацидоза постепенно регрессируют, но в ряде случаев может сохраняться декомпенсированный метаболический ацидоз, при котором целесообразно назначать раствор натрия гидрокарбоната из расчета 0,5-1,0 мэкв /кг в течение 30-60 минут. Мы, как и большинство других авторов, полагаем, что назначение раствора натрия гидрокарбоната может быть оправдано только при декомпенсированном метаболическом ацидозе (рН<7,1) и высоком риске развития острой депрессии миокарда .

В качестве альтернативы можно использовать раствор «Трометамол Н», однако следует помнить, что его можно применять только при отсутствии почечной недостаточности. Кроме того, в большинстве случаев для коррекции имеющегося метаболического ацидоза требуются достаточно большие

Таблица 4. Критерии диагностики отека мозга у пациентов с диабетическим кетоацидозом (Miur A.B. et al., 2004)

Диагностические критерии Большие критерии Малые критерии

1. Неадекватная двигательная или вербальная реакция в ответ на болевой раздражитель. 2. Декортикационная или децеребрационная ригидность. 3. Паралич черепно-мозговых нервов (особенно III, IV и VI). 4. Наличие патологических типов дыхания (дыхание по типу гасп, тахипноэ, дыхание Чейн-Стокса, апноэ). 1. Угнетение или ундулирующее сознание. 2. Уменьшение частоты сердечных сокращений (более чем на 20/мин), не связанное со сном или стабилизацией показателей гемодинамики. 3. Несоответствующее возрасту возбуждение. 1. Рвота. 2. Головная боль. 3. Диастолическое артериальное давление более 90 мм рт. ст. 4. Возраст менее 5 лет.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

объемы данного препарата, использование которых не всегда оправдано. Одним из достоинств «Тро-метамола Н» у пациентов с ДКА является его способность снижать концентрацию глюкозы в крови, однако это требует адекватной и своевременной коррекции инфузионной программы и инсулиноте-рапии .

В то же время необходимо отметить, что в ряде случаев даже на фоне адекватной инфузионной и инсулинотерапии отмечается прогрессирование внутричерепной гипертензии и клинической симптоматики отека головного мозга, критерии диагностики которого представлены в табл. 4.

В настоящее время отсутствуют конкретные факторы риска, позволяющие прогнозировать вероятность развития отека головного мозга у детей с ДКА, что требует проведения тщательного мониторинга витальных функций и своевременной коррекции программы терапии.

Несмотря на весьма многочисленные факторы риска и механизмы развития отека головного мозга при ДКА стратегии прогнозирования его развития и терапии на современном этапе весьма ограничены, что и стало основанием для создания современной парадигмы интенсивной терапии ДКА: «Своевременная диагностика и раннее лечение» .

При прогрессировании отека головного мозга на фоне ДКА обязательными компонентами терапии являются интубация трахеи и ИВЛ, назначение осмотических диуретиков (маннитол) и ограничение объема вводимой жидкости .

Наиболее эффективными мероприятиями интенсивной терапии являются интубация трахеи и проведение ИВЛ, однако влияние последней на состояние головного мозга и исход заболевания у пациентов с ДКА спорно .

В исследовании I. Магст и соавт. (2002) было продемонстрировано, что интубация и ИВЛ у пациентов с отеком головного мозга на фоне ДКА являются факторами риска неблагоприятного исхода заболевания .

Это подтверждает теорию о том, что низкий уровень парциального напряжения углекислого газа в крови приводит к спазму сосудов головного мозга, нарушению механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и развитию ишемии структур ЦНС. Кроме того, при проведении ИВЛ необходимо учитывать, что у пациентов с ДКА имеется исходный респираторный ацидоз.

В работе Tasker R. С. и соавт. (2005) было показано, что при проведении ИВЛ у пациентов с ДКА целесообразно использовать вентиляцию, позволяющую поддерживать уровень рСО2 ниже нормальных значений, поскольку нормокапния у данной категории пациентов является гиперкапнией по сравнению с исходными показателями парциального напряжения углекислого газа в крови, а это может стать причиной нарастания внутричерепной гипертензии и прогрессирования отека головного мозга . Полученные результаты подтверждаются и другими исследованиями.

P. Fortune (2004), J. D. Marcint и соавт. (2005) и A. Ackerman (2006) также полагают, что при проведении ИВЛ у пациентов с ДКА следует ориентироваться на исходные значения парциального напряжения углекислого газа в крови, которые были до интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ, избегая чрезмерного снижения и повышения рСО2 выше начальных показателей .

Таким образом, при проведении ИВЛ у пациентов с ДКА и отеком головного мозга следует поддерживать такой уровень парциального напряжения углекислого газа в крови, какой был до интубации трахеи на фоне спонтанного дыхания.

Также показано назначение маннитола и/или гипертонического раствора хлорида натрия. Маннитол назначается в дозе 0,5-1,0 г / кг, внутривенно, капельно в течение 20 минут. При отсутствии эффекта он может быть введен повторно. При использовании маннитола отмечается улучшение мозгового кровотока и оксигенации головного мозга.

Гипертонический раствор хлорида натрия (3 %-ный раствор) вводится внутривенно, капельно в дозе 5-10 мл / кг в течение 30 минут. Основным достоинством гипертонического раствора хлорида натрия по сравнению с маннитолом является профилактика гипонатриемии и гиповолемии на фоне осмотического диуреза . Он может использоваться как препарат «второй линии» при отсутствии эффекта от назначения маннитола .

Завершая обсуждение современных принципов интенсивной терапии ДКА, следует подчеркнуть, что любое необдуманное и рутинное вмешательство может принести как пользу, так и вред, поэтому необходима тщательная и своевременная оценка состояния пациента с последующей коррекцией терапии.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Список литературы

1. Зайчик А.Ш., ЧуриловА.П. Патобиохимия (эндокринно-метаболические нарушения). — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2007. — 768 с.

3. Levin D. L. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis // Pediatr. Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 9, № 3. — P. 320-329.

4. Александрович Ю. С., Гордеев В. И., Пшениснов К.В. Неотложная педиатрия. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 568 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Garre M., Boles J.M., Garo B. et al. Cerebraloedema in diabetic ketoacidosis: Do we usetoo much insulin? // Lancet. -1986. — № 1. — P. 220.

9. Inward C.D., Chambers T.L., Edge J. Fluid management in diabetic ketoacidosis // Arch.Dis. Child. — 2002. — Vol. 86. — P. 443-444.

11. SperlingM. Diabetic ketoacidosis // Pediatr. Clin. North Am. — 1984. — Vol. 31. — P. 591-610.

16. Hammond P., Wallis S. Cerebral oedema indiabetic ketoacidosis // BMJ. — 1992. — Vol. 305. — P. 203-204.

17. Tasker R. C., Lutman D., Peters M.J. Hyperventilation^ severe diabeticketoacidosis // Pediatr. Crit. Care Med. — 2005. -№ 6. -P. 405-411.

18. Fortune P. Diabetic emergencies in children // Hosp. Med. — 2004. — Vol. 65, № 4. — P. 234-237.

Авторы

Контактное лицо: АЛЕКСАНДРОВИЧ Юрий Станиславович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ. E-mail: Jalex1963@mail.ru.

ПШЕНИСНОВ Константин Викторович Кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФпК и Пп ГБОУ ВПО СПбГПМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ. E-mail: Psh_K@mail.ru.

ГОРДЕЕВ Владимир Ильич Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ. E-mail: Vigormail.ru.

Адрес для переписки: 194100, г Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. Тел.: (812) 591-79-19.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая декомпенсация углеводного, жирового, белкового обменов, а также водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, с гипергликемией, гиперкетонемией, кетонурией и метаболическим ацидозом, возникающих в результате внезапного и значительного дефицита инсулина. Характерной особенностью является наличие кетоновых тел в сыворотке крови и в моче. Может возникнуть в течении сахарного диабета каждого типа, чаще является первым проявлением сахарного диабета 1 типа. Вследствие дефицита инсулина происходит чрезмерное образование глюкозы в печени в результате глюконеогенеза, а также усиленный липолиз с образованием кетоновых тел. Следствием этого являются: гипергликемия, потеря глюкозы с мочой, осмотический диурез, обезвоживание, электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия с сопутствующим внутриклеточным дефицитом калия) и метаболический ацидоз. Пусковые факторы: прекращение инсулинотерапии (напр., вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта больной воздерживается от приема пищи) или ненадлежащее применение инсулина, инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), запоздалая диагностика сахарного диабета 1 типа, панкреатит, злоупотребление алкоголем, беременность, все состояния, вызывающие внезапное увеличение потребности в инсулине. наверх

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Субъективные симптомы:

чрезмерная жажда, сухость во рту, полиурия, слабость, утомляемость и сонливость, нарушения сознания вплоть до комы, головокружение и головная боль, тошнота и рвота, боли в животе, боли в грудной клетке. наверх

2. Объективные симптомы: гипотензия, тахикардия, ускоренное и глубокое, затем поверхностное дыхание, признаки обезвоживания (потеря массы тела, снижение тургора кожи), снижение сухожильных рефлексов, запах ацетона изо рта, покраснение лица, снижение тургора глазных яблок, увеличение напряжения брюшной стенки (как при перитоните)

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании результатов лабораторных исследований →табл. 13.3-1. У пациентов, получавших лечение ингибитором SGLT-2, гликемия может быть ниже.наверх

Дифференциальная диагностика

Кетоз при голодании (нет гипергликемии), алкогольный кетоацидоз (гликемия редко >13,9 ммоль/л , концентрация бикарбонатов ≥18 ммоль/л), лактатный ацидоз (уровень глюкозы в крови не очень увеличен, преобладают симптомы шока, повышение концентрации лактатов в сыворотке), комы (уремическая, печеночная, мозговая, которые иногда сопровождаются гипергликемией), метаболический ацидоз с большой анионной разницей >20 ммоль/л (отравление этиленгликолем, метанолом, паральдегидом и салицилатами).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Регидратация — необходимо перелить 6–10 литров жидкостей в/в в течение 24 ч: наверх

1) 1000 мл 0,9 % NaCl в/в в течение 1 ч;

2) 500 мл 0,45 % или (после достижения нормальной осмоляльности плазмы) 0,9 % NaCl в течение каждого из последующих 4–6 ч;

3) 250 мл 0,45 % или (после достижения нормальной осмоляльности плазмы) 0,9 % NaCl вплоть до восполнения дефицита жидкости;

4) если гликемия <13,9 ммоль/л (250 мг/дл) → необходимо добавить в/в инфузию 5 % раствора глюкозы 100 мл/ч;

5) после добавления раствора глюкозы, если прошло ≥24 ч от начала лечения, необходимо уменьшить скорость в/в инфузии 0,9 % NaCl до 150 мл/ч;

6) в случае гипернатриемии >150 ммоль/л → 0,45 % NaCl, до момента ее устранения — необходимо рассчитать истинную (скорригированную) концентрацию натрия, используя формулу: скорригированная концентрация Na (ммоль/л) = определяемая концентрация Na (ммоль/л) + 2 × ; в случае отсутствия 0,45 % NaCl можно через одну в/в канюлю подсоединить два набора для инфузии: 0,9 % NaCl и воды для в/в инфузии, и вводить с одинаковой скоростью вливания.

2. Необходимо снизить гипергликемию — начать в/в инсулинотерапию (применять инсулин короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия):

1) необходимо сначала ввести в/в болюсно 0,1 ЕД/кг массы тела (4–8 ЕД);

2) немедленно начать непрерывную в/в инфузию 0,1 ЕД/кг массы тела/ч (4–8 ЕД/ч) и контролировать уровень гликемии каждый час;

3) необходимо поддерживать постоянное снижение гликемии на 2,8–3,9 ммоль/л/ч (50–70 мг/дл/ч), макс. на 5,6 ммоль/л/ч (100 мг/дл/ч путем изменения дозы инсулина; если в течение 1 ч не достигается ожидаемое снижения гликемии → необходимо увеличить дозу инсулина (можно удвоить), повторно оценить эффективность лечения через 1 ч и затем соответственно регулировать дозу инсулина.

3. Коррекция дефицита калия:

1) если калиемия ≤5,5 ммоль/л необходимо начать введение KCl в/в:

а) <3 ммоль/л → 25 ммоль/ч KCl (через центральный катетер или через 2 периферические вены, необходимо приостановить на 1 час введение инсулина;

б) 3–4 ммоль/л → 15–20 ммоль/ч KCl;

в) 4–5 ммоль/л → 10–15 ммоль/ч KCl;

г) 5–5,5 ммоль/л → 5–10 ммоль/ч KCl;

2) если калиемия >5,5 ммоль/л → KCl не вводят, но необходимо запланировать частый контроль; необходимо помнить, что дефицит калия проявляется во время инсулинотерапии и усиливается по мере увеличения рН (помните о дополнительном введении KCl после устранения ацидоза бикарбонатом натрия).

4. Коррекция ацидоза:

1) легкий и умеренный ацидоз проходит во время регидратации, введения инсулина и выравнивания нарушений водно-электролитного баланса;

2) бикарбонат натрия должен быть назначен только при рН артериальной крови <6,9 (и только до тех пор, пока рН не достигнет 7,0); дозировка →разд. 19.2.1; изначально, как правило, 0,5–1,0 ммоль/кг массы тела в/в; необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ввести экстраваскулярно.

5. Необходимо выявить причину, которая привела к данному состоянию, и начать соответствующее лечение (напр. антибактериальная терапия в случае инфекции).

КОНТРОЛЬ

1) каждый 1–2 часа — артериальное давление, пульс, дыхание, состояние сознания, гликемия в капиллярной крови или в плазме (возможно, каждые 30 мин), газометрия артериальной или венозной крови (возможно, каждые 30 мин пока рН >7,0–7,1), баланс жидкости; наверх

2) каждые 4 часа — концентрация калия в сыворотке крови (каждые 2 ч, если >5,5 ммоль/л), концентрации натрия (скорригированые по уровню гликемии), хлора, кетонов; фосфатов и кальция (каждые 8 часов, если нормальный уровень);

3) каждые 8 ч — контроль массы тела и температуры;

4) после каждого мочеиспускания — кетоны и глюкоза в моче (однако, самый точный метод для мониторинга лечения диабетического кетоацидоза — это количественное определения β-гидроксимасляной кислоты в крови).

Во время лечения кетоацидоза и кетоацидотической комы могут возникнуть нежелательные последствия:

1) внезапная гипокалиемия;

2) гипернатриемия, которая может быть причиной: отека легких с дыхательной недостаточностью и отека головного мозга (в случае его возникновения необходимо применить маннитол путем в/в инфузии ; причиной отека головного мозга может быть слишком быстрое снижение уровня глюкозы в крови);

3) гипергликемия — вследствие слишком раннего прекращения инфузии инсулина;

4) гипогликемия;

5) гиперхлоремия — вследствие избыточного введения NaCl;

6) почечная недостаточность;

7) тромбоэмболические осложнения.

× Закрыть[ad01]

Рубрики: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *