Хирургическое вмешательство состоит в том, что удаляется вся молочная железа (молочная железа, ареола и сосок). При этом часто удаляются сигнальные лимфатические узлы или производится подмышечная лимфоденэктомия.
Мастэктомия необходима приблизительно в 30 % случаев рака молочной железы.

Показания на удаление молочной железы связаны не с серьезностью рака, а с его размером.
Некоторые виды рака, маленькие, но агрессивные, поддаются консервативному лечению, тогда как другие, малоагрессивные, но диффузные, влекут за собой ампутацию молочной железы.
Чаще всего, рассечение производится наискось, в форме эллипса. По мере возможности, мы избегаем высоко расположенные рассечения, так, чтобы шрам не был виден в декольте. В результате получается прямой шрам, немного скошенный к верху и к внешней стороне. Мы также избегаем потери рельефа молочной железы. Форма шрама может быть иной в случае одновременной реконструкции молочной железы.

Чаще всего шрам мало заметен.

Что такое изолированная мастэктомия?

Это мастэктомия без подмышечной лимфоденэктомии и удалении сторожевых лимфоузлов. Она возможна при следующих показаниях:

  • при внутрипроточной неинвазивной карциноме;
  • при рецидиве после консервативного лечения;
  • при профилактической мастэктомии молочной железы.

Что такое мастэктомия с консервацией кожного покрова (» skin sparing mastectomy «) ?

Этот метод заключается в сохранении всего кожного покрова молочной железы за исключением ареолы и соска. Он применяется в случае, если мастэктомия и реконструкция молочной железы производятся одновременно, и при условии, если грудь не очень объемная. В этом случае рассечение производится вокруг ареолы, иногда с отводом в сторону, чтобы удалить молочную железу, сохранив кожу для реконструкции.
Данный метод не может применяться при всех типах рака.

Что такое мастэктомия с консервацией ареолы и соска (» nipple sparing mastectomy «) ?

В данном случае сохраняется весь кожный покров молочной железы, в том числе ареола и сосок. Этот метод применяется в основном при профилактической мастэктомии, но эти показания начинают распространяться и на другие виды рака. Однако, после гистологического анализа, если патологоанатом считает, что опухоль расположена слишком близко к ареоле, рекомендуется новое хирургическое вмешательство, чтобы удалить ареолу и сосок.

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Федоров В.Э. 1 Титов К.С. 2 Чебуркаева М.Ю. 3 1 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России 2 ГБУЗ «Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы» 3 ГУЗ «Саратовская городская поликлиника №3» В статье представлен обзор литературы, посвященный развитию осложнений после оперативных вмешательств у больных раком молочной железы (РМЖ). Факторами, наиболее часто предрасполагающими к осложнениям, могут являться сама злокачественная опухоль, снижение иммунологического ответа на нее, и серьезные сопутствующие заболевания. Важнейший фактор риска РМЖ – это возраст: пик заболеваемости наблюдается в интервале от 40 до 60 лет — в период менопаузы и после нее. Имеются и другие факторы риска, влияющие на результаты диагностики и лечения: к ним относятся тромбоз вен в анамнезе, наследственные мутации, способствующие тромбозам. Как в абсолютном исчислении, так и в процентах количество послеоперационных осложнений колеблется в широком диапазоне, что затрудняет анализ их развития и течения. 176 KB послеоперационные осложнения оперативное вмешательство рак молочной железы 1. Torre L.A., Bray F., Siegel R.L. et al. Global cancer statistics, 2012 // CA Cancer J. Clin. — 2015. — Vol. 65 (02). – P. 87-108. 2. Assis M.R., Marx A.G., Magna L.A., Ferrigno I.S.V. Late morbidity in upper limb function and quality of life in women after breast cancer surgery // Braz J. Phys. Ther. — 2013. — Vol. 17 (03). — P. 236-243. 3. Трифонова Н.Ю., Призова Н.С. Социально-гигиенические особенности заболеваемости женщин, больных раком молочной железы // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. — № 5 (27). – С. 6. 4. Jaques D.P. Measuring morbidity // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240 (2). — P. 1056-1058. 5. Pomposelli J.J., Baxter J.K. III, Babineau T.J. et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients // JPEN J. Parenteral Enteral Nutr. — 1998. — Vol. 22. — P. 77–81. 6. Dindo D., Demartines N., Clavien P. Classification of Surgical Complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240 (2). — P. 205-213. 7. Porembka M.R., Hall B.L., Hirbe M., Strasberg S.M. Quantitative weighting of postoperative complications based on the Accordion severity grading system: demonstration of potential impact using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program // J. Am. Coll. Surg. — 2010. — Vol. 210. — P. 286–298. 8. Казарян А.М., Акопов А.Л., Росок Б. и др. Российская редакция классификации осложнений в хирургии // Вестник хирургии. — 2014. — № 2. — С. 86–91. 9. Campesato L.F., Silva A.P.M., Cordeiro L. et al. High IL-1R8 expression in breast tumors promotes tumor growth and contributes to impaired antitumor immunity // Oncotarget. – 2017. — Vol. 8(30). — P. 49470-49483. 10. Qian F., Qingping Y., Linquan W. et al. High tumor-infiltrating FoxP3+ T cells predict poor survival in estrogen receptor-positive breast cancer: A meta-analysis // Eur. J. Surg. Oncol. – 2017. Vol. 43 (7). — P. 1258-1264. 11. Faisal M., Abu-Elela S.T., Mostafa W., Antar O. Efficacy of axillary exclusion on seroma formation after modified radical mastectomy // World J. Surg Oncol. — 2016. — Vol 14 (1). — P. 39. 12. Ghoncheh M., Mohammadian-Hafshejani A., Salehiniya H. Incidence and Mortality of Breast Cancer and their Relationship to Development in Asia // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2015. — Vol. 16. — P. 6081-6097. 13. Meira K.C., Guimarães R.M., Santos J.D., Cabrelli R. Analysis of age-period-cohort effect on breast cancer mortality in Brazil and regions // Rev. Panam. Salud. Publica. — 2015. — Vol. 37. — P. 402-408. 14. Olsen M.A., Lefta M., Dietz J.R. et al. Risk factors for surgical site infection after major breast operation // J. Am Coll Surg. — 2008. — Vol. 207 (3). — P. 326-335. 15. Abt N.B., Flores J.M., Baltodano P.A. et al. Neoadjuvant chemotherapy and short-term morbidity in patients undergoing mastectomy with and without breast reconstruction // JAMA Surg. — 2014. — Vol. 149 (10). — P. 1068-1076. 16. Будик Ю.А., Крохина О.В., Соболевский В.А., Любченко Л.Н. Генетически обусловленный рак молочной железы: особенности, хирургическая профилактика // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2012. — Т. 23. — № 2. — С. 14-19. 17. Miao H., Hartman M., Bhoo-Pathy N. et al. Predicting survival of de novo metastatic breast cancer in Asian women: systematic review and validation study // PLoS One. – 2014. — Vol. 9 (4). — P. 93755. 18. Алиев Д.А., Ватанха С.С. Возрастно-половые аспекты рака молочной железы в Азербайджане // Сибирский онкологический журнал. – 2012. — № 2 (50). – С. 65-67. 19. Любченко Л.Н. Генетическое тестирование при наследственном раке молочной железы // Практическая онкология. — 2014. — Т. 15. — № 3. — С. 107-117. 20. Волченко А.А., Пак Д.Д., Усов Ф.Н. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2011. — № 3. — С. 29-32. 21. Закиряходжаев А., Рассказова Е. TRAM-лоскут в реконструктивных операциях у больных раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2015. — № 2. — С. 25-30. 22. Gosset M., Hamy A.S., Mallon P. et al. Prognostic Impact of Time to Ipsilateral Breast Tumor Recurrence after Breast Conserving Surgery // PLoS One. – 2016. — Aug 5. — 11 (8):e0159888. doi: 10.1371/journal.pone.0159888. eCollection 2016. 23. Strnad V., Ott O.J., Hildebrandt G. et al. Groupe Européen de Curiethérapie of European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO). 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial // Lancet. – 2016. — Vol. 387. – P. 229-238. 24. Cederna P.S., Yates W.R., Chang P. et al. Postmastectomy reconstruction: comparative analysis of the psychosocial, functional, and cosmetic effects of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap versus breast implant reconstruction // Ann Plast Surg. — 1995. — Vol. 35 (5). — P. 458-468. 25. Габка К.Дж., Бомерт Х. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 109-110. 26. Chevray P.M. Timing of breast reconstruction: immediate versus delayed // Cancer J. — 2008. — Vol. 14 (4). — P. 223-229. 27. Закиряходжаев А.Д., Ефанов В.В., Усов Ф.Н., Исмаилова М.М. Осложнения отсроченных реконструктивно-пластических операций после мастэктомии // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2015. — № 2. — С. 31-34. 28. Agrawal A., Sibbering D.M., Courtney C.A. Skin sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a review // Eur J. Surg Oncol. — 2013. — 39:320–8.10.1016/j.ejso.2012.12.015. 29. Ouldamer L., Bonastre J., Brunet-Houdard S. et al. Dead space closure with quilting suture versus conventional closure with drainage for the prevention of seroma after mastectomy for breast cancer (QUISERMAS): protocol for a multicentre randomised controlled trial // BMJ Open. – 2016. — Apr 4. – 6 (4):e009903. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009903. 30. Liu W.S., Mu L., Tang X.C. et al. Impact of immediate breast reconstruction on the onset of adjuvant chemotherapy and on the postoperative complications // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. – 2017. — Vol. 39 (1). – P 44-47. 31. Kuroi K., Shimozuma K., Taguchi T. et al. Pathophysiology of seroma in breast cancer // Breast Cancer. — 2005. — № 12 (4). — P. 288-293. 32. Добренький М.Н., Добренькая Е.М. Влияние конституциональных особенностей больных, объёма хирургического вмешательства и неоадъювантной терапии на прогнозирование течения постмастэктомической лимфореи // Фундаментальные исследования. — 2009. — № 9. — С. 42–44. 33. Walgenbach K.J., Bannasch H., Kalthoff S., Rubin J.P. Randomized, prospective study of TissuGlu® surgical adhesive in the management of wound drainage following abdominoplasty // Aesthetic Plast Surg. – 2012. — Vol. 36 (3). — P. 491-496. 34. Gorai K., Inoue K., Saegusa N. et al. Prediction of Skin Necrosis after Mastectomy for Breast Cancer Using Indocyanine Green Angiography Imaging // Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017. — Apr 21. – 5 (4):e1321. doi: 10.1097/GOX.0000000000001321. eCollection 2017 Apr.). 35. Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1984. – 27 с. 36. Ikeda K., Ogawa Y., Kajino C. et al. The influence of axillary reverse mapping related factors on lymphedema in breast cancer patients // Eur J. Surg Oncol. — 2014. — Vol. 40 (7). — P. 818-823. 37. Луд Н.Г., Луд Л.Н. Реабилитация больных раком молочной железы // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2008. – Т. 7, № 3. – С. 1-17. 38. Park J.E., Jang H.J., Seo K.S. Quality of life, upper extremity function and the effect of lymphedema treatment in breast cancer related lymphedema patients // Ann. Rehabil. Med. – 2012. – Vol. 36. – P. 240–247. 39. Yeung W.M., McPhail S.M., Kuys S.S. A systematic review of axillary web syndrome (AWS) // J. Cancer Surviv. — 2015. — Vol. 9 (04). — P. 576-598. 40. Vlenterie M., Desar I.M., van Herpen C.M., Tol J. Fatal microscopic pulmonary tumour embolisms in patients with breast cancer: necessary knowledge for future medical practice // Neth J. Med. — 2014. — Vol. 72 (1). — P. 28-31. 41. Сейдалин Н.К., Пушкарев С.В., Лебедева В.А. и др. Ранняя диагностика и коррекция состояния тромбоопасности у больных раком молочной железы в условиях неоадъювантной полихимиотерапии по схеме CAF // Сибирский онкологический журнал. — 2007. — № 3 (23). — С. 39-45. 42. Walker A.J., Card T.R., West J. et al. Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer — a cohort study using linked United Kingdom databases // Eur J Cancer. – 2013. — Vol. 49 (6). — P. 1404-1413. 43. Rickles F.R., Edwards R.L. Activation of blood coagulation in cancer: Trousseau’s syndrome revisited // Blood. — 1983. — Vol. 62 (1). — P. 14-31.

В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. Заболеваемость в нашей стране — неравномерная. В Московской области выявлены наиболее высокие показатели, достигающие 20,07 на 100 000 населения, что в 2 раза выше по сравнению со среднероссийскими, составляющими 10,7. В Петербурге среди женщин данная патология также занимает первое место и составляет 17,4% от всех вновь выявленных больных с опухолями. При такой распространенности даже небольшие проценты осложнений являются значительными цифрами. Неизбежно увеличивается и число послеоперационных осложнений. Отмечается неуклонный рост числа больных и увеличение показателей смертности .

Это определяет стратегию борьбы с данной патологией, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни пациенток. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический метод, особенно при начальных стадиях заболевания .

Больные с онкологией всегда относились к группе повышенного риска развития осложнений. Это связано с исходной иммуносупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса, и проведением химиолучевого лечения.

Самое большое количество пациенток РМЖ наблюдается в постменопаузу — это самый опасный возрастной период, потому что на этом фоне происходит снижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной системы женщины. Данные женщины в возрастном интервале 40-60 лет имеют, как правило, не одно хроническое заболевание, а сочетание двух и трех. К часто встречающимся относились заболевания органов кровообращения, имевшие место у 12,3% лиц, артериальная гипертензия – у 50,7%, сахарный диабет – у 9,6% .

Маят В.С. и соавт. (1975) считали, что послеоперационное осложнение – это новое патологическое состояние, которое не характерно для нормального течения послеоперационного периода и не является следствием прогрессирования основного заболевания. С тех пор лучшего определения осложнений не найдено. Частота их развития является ключевым параметром при оценке эффективности любой медицинской процедуры .

Именно поэтому «последствия» операций очень важно систематизировать, и такие попытки предпринимались издавна.

Уже давно разработаны различные шкалы и прогностические системы в ургентной хирургии: шкала Ренсона, SOFA, APACH и другие. Позднее появились шкалы и для онкологов: MPM forcancer patients, MPM (Mortality Probability Model), EUROSCORE (cardiac surgery), POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity), SAPS и другие. Главное в них – попытка точной оценки степени тяжести состояния больного, имеющая цифровой эквивалент. В дальнейшем накопленный опыт позволил исследователям переходить к индивидуальному прогнозу, потому что он точнее определяет стратегию и тактику ведения пациента. Он включал в себя и клинические, и биохимические, и цито-гистологические, и прочие особенности патологии и был напрямую зависим от факторов риска, только оценка их значимости оставалась непростой задачей.

P.A. Clavien и соавт. (1992) предложили общую классификацию периоперационных осложнений. Однако в ней оценка последствий хирургических вмешательств остается ограниченной в связи с отсутствием консенсуса об определении осложнений и распределении их по степени тяжести .

В 2004 г. эта классификация была пересмотрена D. Dindo и соавт. . Дискуссия на данную тему продолжается до сих пор. Последний пересмотр был произведен в 2010 г., когда появилась «Accordion» — классификация тяжести хирургических осложнений, описанная Porembka M.R. et al. (2010) . Она в значительной степени универсальна для общей, гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, торакальной хирургии, урологии. Но в ней имеются «ограничения» для применения в некоторых «узких» областях хирургии . В таковые попали и некоторые направления онкологии.

Данные больные всегда относились к группе повышенного риска в отношении развития осложнений, например послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса и проведением химиолучевого лечения .

15-35% онкологических больных имеют клинически выраженные, часто очень тяжелые, последствия в виде тромбоэмболических осложнений. При этом пациенты с развившимися тромбоэмболиями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с такими же больными, но без тромбозов .

Среди них злокачественные новообразования молочной железы составляют самую сложную и значительную часть данной группы: они давно являются ведущей причиной смерти женщин в возрасте от 35 до 54 лет .

Это заставило некоторых исследователей провести анализ последствий хирургических вмешательств с учетом возможных факторов риска, в том числе таких, как ожирение, сахарный диабет, курение, предоперационная лучевая терапия. Но вектор анализа постепенно сместился в сторону глубокого изучения самих онкологических изменений в молочной железе и их влияний на организм женщины. Одни обращали внимание на запущенность. Многие другие – на роль возрастных особенностей .

Предпосылки развития осложнений после операций на молочной железе следует искать по нескольким направлениям: первое – это особенности самого заболевания, по поводу которого выполняется операция, второе – характер и объем хирургического вмешательства, а третье – общие изменения гомеостаза у данных пациенток.

Радикальная мастэктомия (РМЭ) по J.I. Madden (1965) считается классикой оперативных пособий при РМЖ. Технические особенности такой операции явно предрасполагают к местным осложнениям: их проводят исключительно с одномоментной подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией. При этом происходит значительное накопление жидкости при отслаивании кожных лоскутов от грудной клетки, что вызывает дискомфорт у пациенток и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре в связи с необходимостью выполнять многократные пункции. Развитие рубцового процесса в области подмышечной вены в дальнейшем может привести еще и к развитию отека верхней конечности.

В последние годы все чаще говорят об органосохраняющей хирургии молочной железы. Это стало возможным благодаря развитию теоретических представлений о характере заболевания, совершенствованию методов адъювантного лечения. В настоящее время, помимо лечебных задач, большое значение приобретает достижение оптимального эстетического результата. Такой подход особенно эффективен при ранних стадиях болезни.

Органосохраняющие операции подразделяются на 3 группы. В первую группу входят туморэктомия, лампэктомия, секторальная резекция молочной железы. Вторая группа — это резекция, предусматривающая удаление от 1/8 до 2/3 железы, квадрантэктомия, характеризующаяся удалением 1/4 части железы, гемимаммэктомия, когда удаляется 1/2 железы. Третью группу составила субтотальная резекция, когда удаляется 75-90% ткани железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфоузлами .

М. Gosset et al. (2016), V. Strnad et al. (2016) выполняли органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией на ранних стадиях заболевания РМЖ и получили те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении просто РМЭ.

Современные требования к органосохраняющим операциям заключаются не только в сохранении органа, но еще и в получении хорошего косметического эффекта. А такие результаты получаются путем внедрения пластического компонента в стандартные технологии органосохраняющих операций. В настоящее время для восстановления молочной железы используются различные методы с использованием кожно-мышечных, кожно-подкожных, мышечных лоскутов, экспандеров/имплантатов и их комбинаций. Тем не менее реконструктивно-пластические операции аутотканями могут сопровождаться большим числом осложнений (капсулярные контрактуры, лимфорея, серомы, воспалительные процессы (20-29%)), требующих повторных оперативных вмешательств .

Реконструкция молочной железы проводится как одномоментно, так и в отсроченном периоде. Оптимальные сроки проведения отсроченной реконструктивно-пластической операции — 6-12 месяцев после РМЭ при условии завершения адъювантной терапии . Лучевая терапия увеличивает риск развития послеоперационных осложнений у больных, которым была выполнена отсроченная реконструктивно-пластическая операция, особенно с установкой имплантатов. Нельзя не отметить, что риск хирургических осложнений при отсроченных реконструктивно-пластических операциях, выполняемых после РМЭ через 6-12 месяцев, ниже, чем при РМЭ с одномоментной реконструкцией .

А.Д. Закиряходжаев и соавт. (2015), проанализировали результаты лечения 31 пациентки после РМЭ. Отсроченные реконструктивно-пластические операции с использованием TRAM-лоскута (поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота) были выполнены 22 пациенткам, в 10 случаях дополнительно устанавливался эндопротез для придания необходимого объема сформированной молочной железе. Осложнения отмечались у 8 (25,8%) больных. Наибольшее количество осложнений наблюдалось при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом: 6 (27,3%) случаев из 22. Самым грозным осложнением был окклюзивный тромбоз нижней надчревной артерии перемещенного TRAM-лоскута с развитием его краевого некроза. Краевые некрозы перемещенного TRAM-лоскута отмечались у 4 больных, в 1 случае был зафиксирован диастаз краев раны на передней брюшной стенке при реконструкции, у 1 больной — гематома послеоперационной раны, и у 1 пациентки — инфицирование ложа эндопротеза .

К.П. Лактионов и соавт. (2006) проанализировали результаты лечения у 271 больной РМЖ, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминальным лоскутом после радикального лечения. В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9%, краевой некроз перемещенного поперечного ректоабдоминального лоскута отмечался в 4,4% наблюдений, в 3,3% наблюдений произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке. Неблагоприятные исходы, вплоть до некроза кожи, смещения импланта, и капсулярной контрактуры, наблюдались до 14% пациентов .

По данным ряда авторов , у 30-48% больных после РМЭ развиваются различные местные осложнения в виде лимфореи, расхождений швов, некроза кожных лоскутов, гематомы, раневой инфекции. Частота таких образований колеблется в очень широком диапазоне: от 3 до 85%. Серома или лимфоцеле являются самыми ранними и распространенными осложнениями после РМЭ. Лимфорея в среднем продолжается до 8-14 дней, но у ряда больных сохраняется значительно дольше — 30-60 дней.

Скопление жидкости в ране после РМЭ приводит к инфицированию раны, частота которого колеблется от 1 до 26%, некрозу кожи — у 0,5%, расхождению краев раны у 0,3% пациентов, нагноению раны — в 1,9% случаев, и даже общим осложнениям в виде септицемии .

Позднее обильная лимфорея приводит к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии и участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию «постмастэктомического» синдрома .

Для профилактики местных послеоперационных осложнений: лимфореи и сером, широко использовали дренажи, стеганый шов. Некоторые авторы для этих целей вводили клей на раневую поверхность, считали, что гармонический скальпель может снизить число сером, интраоперационную кровопотерю и раневые осложнения. Однако все это не решило проблему, поскольку не было прогностических тестов, позволяющих заранее формировать тактические действия по предупреждению нежелательных последствий хирургического вмешательства .

Профилактика некроза кожи после тотальной мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы с экспандерами также имеет большое значение, так как может привести к инфицированию раны и повторному оперативному вмешательству .

Эти послеоперационные осложнения ведут к отсрочке адъювантной терапии. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более ухудшают течение раневого процесса, и процент осложнений увеличивается еще в 2-3 раза .

У 13-58% оперированных больных РМЖ наблюдались отеки верхних конечностей . Причины их возникновения опять же связаны с обязательной широкой подмышечной лимфодиссекцией . При этом у пациенток возникает боль в поврежденном плече и руке, ограничение движений, снижение мышечной силы и функциональных возможностей верхней конечности. Прогрессирование лимфатического отека усиливает эти симптомы .

Такие осложнения, как некроз краев раны, лимфэдема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются, как правило, на фоне сером послеоперационной раны .

Общие осложнения иногда называют «трагическими или катастрофичными случайностями», как правило, возникают на неблагоприятном фоне сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Они связаны с тромбогеморрагическим синдромом не в молочной железе, а в других органах и системах.

Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 1-8% больных РМЖ. Риск развития ТЭЛА у лиц с местно-распространенным процессом в молочной железе еще выше, он составляет 4,5%, а в случае его генерализации — 17,5% .

Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботическое осложнение у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействия опухоли, больного и системы гемостаза.

Тромбофилии, ведущие к инфаркту миокарда, тромбоэмболиям легочной артерии, инсультам и т.д., – очень серьезная, хотя и редко встречающаяся проблема при хирургическом лечении РМЖ. Нарушения в системе гемостаза у онкологических больных, в том числе и при РМЖ, усугубляются в условиях химиотерапии, что создает реальные предпосылки для развития тромботических и геморрагических осложнений на дальнейших этапах специального лечения .

У женщин с РМЖ в 3-4 раза увеличен риск венозной тромбоэмболии по сравнению с женщинами аналогичного возраста без рака. Частота возникновения венозных тромбозов при РМЖ составляет 2-8% .

Тромбоз, как правило, поражает нижние конечности, однако у пациентов, перенесших РМЭ с лимфодиссекцией, тромбоэмболические осложнения в верхних конечностях также являются частыми .

Таким образом, возникновение местных осложнений РМЭ в основном связывают с объемом операции и лимфодиссекции, которые сопровождаются выраженной диффузной кровоточивостью и лимфореей, а общих – с тромбофилией, возникающей на фоне возраста и сопутствующих заболеваний. Причины и механизмы их развития изучены недостаточно, не систематизированы и описаны фрагментарно.

Резюмируя, можно сказать, что характерная черта РМЖ — это гетерогенность. Поэтому и возникают трудности систематизации осложнений после хирургического лечения. Два фактора развития РМЖ и они же — факторы развития послеоперационных осложнений совпадают и имеют высокую прогностическую значимость: возраст (постменопаузальный период), а также сопутствующие заболевания.

Библиографическая ссылка

Федоров В.Э., Титов К.С., Чебуркаева М.Ю. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27283 (дата обращения: 25.09.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Лимфостаз — заболевание, связанное с нарушением циркуляции лимфы. Недуг понижает иммунитет, провоцирует ограниченность в движениях, порождает психологические комплексы. Правильное питание при лимфостазе нижних конечностей наравне с фармакологическими продуктами налаживает циркуляцию лимфы и предупреждает появление застойных явлений.

Зачем вообще нужна эта жидкость? Лимфа — это профильтрованная плазма крови. Синтезируется в специальных узлах, циркулирует по сосудам. Выполняет ряд важных функций в организме:

  • регуляция количества межтканевой жидкости. В нормальном состоянии для эластичности кожи, функционирования мышц необходима влага. Лимфатическая система постоянно контролирует этот показатель. При болезнях или других провоцирующих факторах выработка лимфы не прекращается, а вот своевременный отток нарушается. Из-за этого возникают застойные явления и дискомфорт в пораженной конечности;
  • защита тканей и органов от негативного воздействия вирусов, бактерий и других неблагоприятных факторов. Клетки и ткани лимфатических сосудов определяют чужеродные белки и микроорганизмы. В здоровом организме на этом принципе базируется иммунитет;

Как лечить лимфостаз нижних конечностей, может подсказать только специалист

  • корректирует жировой метаболизм на клеточном уровне. Именно в лимфатическую систему кишечника попадают мельчайшие капельки жира после переработки еды. Вещество транспортируется по организму и используется на нужды нервной, эндокринной или репродуктивной систем.

Что это такое лимфостаз нижних конечностей — это состояние, которое требует немедленной коррекции. Рациональное питание поможет наладить ситуацию в оперативном режиме.

Причина

Лимфостаз руки или другой части тела имеет врожденный или приобретенный характер. Если просвет лимфатических сосудов мал, имеются естественные патологии циркуляции, зарастание путей, гиперфункция узлов, то это индивидуальные особенности. Некоторые из них закладываются еще во внутриутробный период. Например, при амниотических перетяжках наблюдают пережатие сосудов. Поэтому жидкость не может нормально циркулировать.

Развитие приобретенных патологий системы провоцирует ряд факторов:

  • неправильная регенерация поврежденного участка после перелома, оперативного вмешательства. Иногда хирурги просто пересекают сосуды, и лимфа скапливается в межтканевом пространстве, провоцируя отеки;
  • последствия термических, химических, солнечных ожогов или радиационного облучения;
  • патологии кровообращения: варикоз, тромбоз, тромбофлебит, трофическая язва;
  • новообразования злокачественного или доброкачественного характера лимфатической или кровеносной систем;
  • поражение гельминтозами, вирусными или гнойно-воспалительными недугами кожного покрова, опорно-двигательной системы. Например, попадание в лимфатическую систему микроскопического паразита вызывает слоновую болезнь. Она характеризируется чрезмерным разрастанием пораженной конечности;
  • лечение онкологических болезней с помощью лучевой терапии и оперативного вмешательства (например, мастэктомия при поражении груди);

Рацион, который насыщен жирной пищей, негативно влияет на лимфатическую систему, перегружая ее

  • избыточная масса тела;
  • воспаления легких или туберкулез;
  • ранения или травмы участка тела;
  • гиподинамия;
  • паралич, возникающий вследствие постельного режима в течение длительного времени.

Застраховать себя от воздействия всех факторов нереально, но предупредить прогрессирование болезни с помощью диеты по силам любому человеку.

Стадии

Патология кровообращения развивается в несколько этапов:

  • первая стадия. Сначала застойные явления наблюдают в районе пальцев верхней или нижней конечности. Кожа еще не изменяет свой цвет и легко собирается в складки. Все приходит в норму после сна, поднятия пораженной конечности вверх и легкого поглаживания. Это состояние проще всего откорректировать с помощью массажа или специального меню;
  • вторая стадия. Застойные явления ярко выражены и получили название фибродермы. Состояние развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Отек не пропадает после сна, но устраняется с помощью специального лимфодренажного массажа. Разница между здоровой и пораженной конечностью видна. Лечебное питание при лимфостазе ног устраняет дискомфорт, тупую боль и налаживает функциональные возможности;

Одним из основных факторов в лечении лимфостаза является разгрузка лимфатической системы пострадавшей конечности

  • третья стадия. Самая опасная. Разница в объеме между пораженной и здоровой конечностью может достигать 50 сантиметров. Кожа постоянно натянута, воспалена. Часто появляются болезненные шелушения и незаживающие ранки (трофические язвы), поверхность горячая и красная. Без фармакологических средств, правильного питания, а в запущенных случаях и хирургического вмешательства быстро начинается гангрена, появляется угроза сепсиса и летального исхода. Поэтому не стоит халатно относиться к отекам ног или рук.

Что можно сделать, если обнаружена патология верхних конечностей? Какое лечение поможет? Ответы на эти вопросы дает сосудистый хирург после диагностики и визуального осмотра. Если диагностирован лимфостаз, диета — обязательна. О ней поговорим более подробно.

Основа диетотерапии

Диета при лимфостазе руки содержит строгие правила. Только неуклонно придерживаясь их, можно добиться поразительного результата, который будет не хуже, чем при терапии современными медикаментозными препаратами.

Что нельзя есть при лимфостазе? Больные на определенное время полностью должны отказаться от:

  • продуктов и блюд, которые содержат солидное количество углеводов и жиров. Это жаренные мясные и рыбные изделия, колбасы, сосиски, паштеты, консервы. Их технология приготовления включает не только большое количество жира, но и синтетических красителей, стабилизаторов, эмульгаторов и консервантов;
  • при лимфостазе диета исключает соления, маринады, консервированные салаты, соленую рыбу. В таких продуктах очень мало витаминов и питательных веществ. Но большая концентрация соли, специй и химических веществ провоцирует застой межтканевой жидкости. После приема подобных изделий у больного на утро наблюдают отеки на лице и увеличение объема пораженной конечности;

Белки и углеводы играют большую роль в строительстве тканей и сосудов

  • алкоголь. Этиловый спирт в любом количестве вызывает нарушение циркуляции жидкости, сбой в работы естественных электролитов организма. Поэтому если у вас лимфостаз нижней конечности, то стоит отказаться от употребления алкогольных напитков в любом количестве.

Диетологи рекомендуют создавать меню на основе:

  • морепродуктов. Морской коктейль, рыба океанических видов, водоросли не только вносят разнообразие в рацион, но и наполняют организм йодом, минеральными веществами;
  • овощи. Практикуют разные сочетания. Оптимально готовить на пару, в горшочках или запекать в духовке;
  • молокопродукты. Налегают на творог и сыры, простоквашу. Они содержат много минеральных солей и легко усвояемый протеин;
  • хлеб грубого помола, крупы. Источники клетчатки и витаминов группы В. Ежедневное меню включает кашу (на молоке или с маслом).

Нюансы рациона

Диета при лимфостазе нижних конечностей строится согласно простым правилам. Сосудистые хирурги и диетологи обращают внимание на то, что:

  • Меню покрывает потребность организма в протеинах за счет полноценных и незаменимых аминокислот. Они не синтезируются растительными клетками, а вырабатываются только живыми организмами. Это должны помнить вегетарианцы и те, кто чрезмерно увлекается диетами.

Увеличить потребление овощей и фруктов (можно запекать, тушить, но не жарить), отдавать предпочтение салатам из свежих овощей, заправленных растительным маслом

  • Антиоксиданты активизируют локальные защитные силы, ускоряют вывод конечных продуктов метаболизма из межтканевой жидкости и кишечника. Это важно при лимфостазе. При отеках и других застойных явлениях из-за нарушения трофики возможны негативные явления, трофические язвы и другие патологии. Много антиоксидантов содержится в зеленом чае, красном винограде, кизиле и яблоках. Питание при лимфостазе руки обязательно включает такие компоненты в свежем виде или после термической обработки.
  • Омега-3 и Омега-6 нужны для укрепления мышечного каркаса и стенок лимфатических узлов. Если вы сидите на строгой диете, пытаетесь сбросить массу, то все равно не обойтись без ненасыщенных жирных кислот. Они содержатся в оливковом и льняном масле, печени акулы и кедровых орехах.
  • Налегайте на сложные углеводы. Они медленно усваиваются организмом, служат источником энергии на длительный период, не откладываются в виде подкожных или внутримышечных жировых отложений. Поэтому полностью отказываться от углеводов при лимфостазе руки после мастэктомии не стоит.
  • Следите за количеством соли. Избыток специи в продуктах и готовых блюдах провоцирует застой межтканевой жидкости. Из-за этого начинаются отеки, боли тупого характера, психологический и физический дискомфорт.

Примеры меню

Специальная диета выглядит примерно так:

  • первый день. Завтрак больного состоит из молочной рисовой сладкой каши с изюмом, курагой. Допускается немного тостов из хлеба грубого помола, некрепкий кофе. На второй завтрак подают пару фруктов. Обед состоит из куриного супа, рагу с овощами и рыбой на пару. На перекус можно выпить стакан кефира или простокваши. На ужин кушают яблочную запеканку;
  • второй день. Утром кушают 2 отварных куриных яйца, чай с молоком. На второй завтрак подают стакан натурального йогурта. Обед состоит из супа с фрикадельками, тушеных овощей с фасолью. На перекус подают творог с медом. На ужин готовят салат из пряной зелени и морепродуктов;
  • 3 день. Паровые котлеты, легкий салат и яблочный сок — основной завтрак. На второй завтрак подают стакан кисломолочного напитка и пару тостов. Обедают рыбным супом, рагу с рисом и овощами. Ужинают молочной кашей с сухофруктами;
  • четвертый день. Завтракают куриным отварным филе с легким овощным салатом (заправка: только растительное масло с лимонным соком. Никакого майонеза). На второй завтрак рекомендуют стакан мультифруктового сока. На обед кушают отваренный на пару картофель, рыбные тефтельки, салат из свеклы и грецкого ореха. На перекус идут 2 тоста из хлеба грубого помола и некрепкий кофе с молоком. Ужинают рисовой запеканкой;
  • пятый день. Утро начинают с рисовой сладкой каши с молоком и сухофруктами, чая без сахара. На второй завтрак подойдет отварное яйцо. На обед кушают котлету из кролика, пшеничную кашу и салат с яблока, сельдерея, моркови. Перекус — стакан кисломолочного напитка или молока. На ужин готовят запеченную тыкву с овощами, какао.

Меню при нарушении циркуляции лимфы бывает разнообразным и вкусным. Поэтому стоит включить фантазию, необходимые рецепты без проблем можно найти в Интернете.

Причины

Нарушения в работе лимфатической системы могут быть врожденными или приобретенными. Вторая форма развивается под влиянием многих факторов и часто является следствием других заболеваний. Лимфедема нижних конечностей может проявиться на фоне таких проблем в организме:

  • новообразования в кровеносной системе;
  • ожирение;
  • развитие аномалий лимфатических сосудов;
  • травмы ног;
  • генетическая предрасположенность;
  • хроническая венозная недостаточность;
  • паразитарные инфекции;
  • патологии почек;
  • нехватка белка в питании;
  • ожоги и облучение радиоволнами;
  • сердечно-сосудистая недостаточность;
  • воспалительные процессы дермы;
  • операции, проведенные в области грудной клетки;
  • амниотические перетяжки;
  • малоподвижный образ жизни.

Многие из причин заболевания предупредить невозможно. Поэтому так важно вовремя диагностировать и начать лечение лимфостаза нижних конечностей, чтобы избежать более серьезных проблем и последствий. В противном случае заболевание может перейти в хроническую неизлечимую форму.

Лечение

Медикаментозную терапию назначает специалист, а обязанностью пациента является выполнение рекомендаций. Лечение лимфостаза нижних конечностей лечение должно быть регулярным и соответствовать особенностям организма.

В первую очередь предписано:

  • Гирудотерапия. Регулярное использование пиявок в целях улучшения лимфотока дает положительный результат.
  • Массаж. Дренаж лимфы ускоряет выздоровление и активизирует кровоток.
  • Физические упражнения. Ходьба, бег, гимнастика и плавание должны стать постоянными спутниками на пути к здоровой жизни.
  • Компрессионное белье для нижних конечностей.
  • Диетическое питание.
  • Лечение народными средствами.

Для профилактики важно не забывать уделять своему здоровью должного внимания и тогда лимфостаза ног можно будет избежать.

Диетическое питание

При лимфостазе важно придерживаться принципов правильного питания. Верный подбор продуктов поможет снизить риск развития болезни и замедлит ее прогрессирование, оздоровит организм и поможет бороться с лишним весом.

Диета при лимфостазе нижних конечностей должна быть сбалансированной и разнообразной. Основные требования заключатся в следующем:

  • Отказ от соленых и пряных блюд. Соль заменить травами или соевым соусом. Это поможет предупредить задержку жидкости в организме.
  • Прием чистой воды — около 1,5 литра в сутки. Чай и кофе сменить на травяные несладкие напитки. Газированная вода — под запретом.
  • Мучные и кондитерские изделия необходимо практически полностью исключить из рациона. Разрешен хлеб грубого помола. Макаронные изделия из твердых сортов пшеницы в рационе присутствуют в минимальном количестве. Возможно потребление незначительного количества зефира, мармелада и натурального меда.
  • Нужно ввести в меню каши: кукурузную, овсяную, рисовую, пшенную, ячневую.
  • Увеличить объем съедаемых овощей и фруктов. Рекомендуется отдавать предпочтение свежим зеленым плодам. Готовить лучше всего на пару, запекать либо отваривать. Тушить следует без добавления масла, обжаривание — запрещено. В качестве заправки можно использовать немного оливкового масла.
  • Кисломолочные продукты нужно употреблять не менее двух раз в день. Предпочтение следует отдавать кефиру, мацони, творогу. Сметану с высоким содержанием жира стоит убрать из рациона, так же как и сливочное масло.
  • Морепродукты и рыба — важная часть рациона. Питание при лимфостазе должно насыщать организм полезными микроэлементами. Порция рыбы, креветок или кальмаров должна быть в меню хотя бы один раз в сутки.
  • Нежирные сорта мяса: крольчатина, индюшатина, филе курицы, приготовленные на пару или отваренные.
  • Орехи: миндаль, грецкие, лещина. Несмотря на высокое содержание жира, они являются источником растительного белка, помогающего поддерживать организм в норме.

Постепенное приведение рациона в норму позволит не только снизить вес. Активные компоненты многих продуктов заботятся об очищении кровеносных сосудов от холестериновых бляшек, затрудняющих лимфоток. Организм очищается с выводом вредных веществ, а лимфатической системе работается на порядок проще.

Физическая нагрузка

Важным моментом в восстановлении организма и активизации деятельности сосудистой системы является физическая активность. Упражнения при лимфостазе просты, но эффективны. Для правильной физической и кардионагрузки специалисты рекомендуют заниматься скандинавской ходьбой или плаванием. В процессе будут задействованы все группы мышц, и лимфостаз ног постепенно отступает.

Оптимальным считается следующий комплекс упражнений, выполняемый в компрессионном белье:

  • Упражнение «велосипед» из положения лежа. Не менее 40 раз в 3 подхода.
  • Приседания. Не отрывая стопы от пола, садиться как можно глубже. За подход нужно сделать 20-30 приседаний.
  • Из положения лежа поднять прямую ногу и выполнить круговые движения стопой.
  • Из положения сидя вращать ногами и массировать пальцы стоп, попеременно их сгибая.

Нехитрая гимнастика активизирует лимфоток и поможет восстановить нормальное функционирование сосудов.

Народные средства

Основа эффективности народных средств и методик — регулярность применения и соблюдение рекомендаций врача.

Рецепты средств против лимфостаза:

  1. Компрессы из печеного лука и березового дегтя. Головку запечь в духовом шкафу, не снимая кожуры. Очистить и перетереть луковицу на терке. Смешать луковую массу с 10 граммами березового дегтя. Полученную мазь выложить на марлю и приложить к пораженному месту. Перемотать компрессионным бинтом и оставить компресс на ночь. Процедура проводится ежедневно на протяжении пары месяцев.
  2. Мед с чесноком. Почистить примерно 50 грамм зубчиков, пропустить через пресс. Смешать с натуральным жидким медом в соотношении 1:1. Положить в банку из темного стекла и закрыть крышкой. Поставить в темное прохладное место на неделю, ежедневно взбалтывать смесь. Принимать по одной чайной ложке три раза в день на протяжении месяца. Дополнительно стоит делать компрессы с медово-чесночной массой для усиления лимфотока.
  3. Подорожник. Две столовых ложки измельченного растения залить литром кипятка. Хорошо укутать и дать настояться не менее трех часов. Процедить. Перед каждым приемом пищи выпивать по половине стакана настоя, заедая чайной ложкой натурального меда. Можно использовать отвар для изготовления примочек. Замоченные листья выложить на несколько марлевых слоев. Смочить в настое подорожника. Приложить к пораженному месту и обмотать компрессионным бинтом. Рекомендуется применять компрессы из подорожника на протяжении месяца. Комплексная терапия дает стойкий результат и отлично справляется с проблемой на ранних стадиях.
  4. Отвар трав. Взять в равных пропорциях сушеные конский каштан, песчаный бессмертник, ирландский мох, кора березы и дуба, густоцветковый астрагал. Пару столовых ложек смеси трав положить в термос, залить литром кипятка. Настаивать не менее 12 часов. Процеженное средство принимать внутрь перед каждой приемом пищи на протяжении месяца. Компрессы из трав и протирания пораженных мест усилят эффект и ускорят выздоровление.

Обертывание глиной и ножные ванны

При отсутствии противопоказаний полезно применять белую глину. Порошок смешивают с водой в соотношении 1:2. Необходимо удалить лишние примеси и избыток жидкости, чтобы получить густую массу. Пораженный участок смазывают оливковым или мятным маслом. Глину равномерно распределяют по ткани и прикладывают повязку к ноге. Зафиксированный глиняный компресс нужно продержать не менее четырех часов. Нога должна находиться в приподнятом виде.

Важно постоянно следить за состоянием глины. Как только она начнет подсыхать, сразу же сбрызгивать водой. После снятия повязки нужно очистить ногу от остатков глины. Процедуру показано проводить через день на протяжении месяца.

Для приготовления ножной ванночки нужно смешать по шесть ложек листьев подорожника и череды. Растительное сырье залить двумя литрами воды и подержать на огне 5 минут после закипания. Снять с огня, остудить до температуры 38º C, перелить в ванночку. Погреть ноги в воде течение 10-15 минут. Параллельно обливать их отваром. Рекомендуется проводить процедуру два раза в день на протяжении трех недель.

Лечащий врач должен знать и согласовать использование любого народного средства от лимфостаза.

Что есть лимфостаз

Лимфостаз — это патология лимфатической системы, характеризующаяся нарушением циркуляции лимфы в организме. Как следствие, возникают отеки конечностей (верхних либо нижних), которые сопровождаются болью, скованностью движений, изменением внешнего вида пораженной конечности, дискомфортом как физическим, так психологическим.

Что же такое лимфа и какую функцию она выполняет в нашем теле?

  1. Лимфа синтезируется в определенных органах — узлах и представляет собой плазму крови, профильтрованную и свободно циркулирующую во всех органах и тканях организма по сосудам.
  2. Она отвечает за нормальное количество межтканевой жидкости, которая необходима для обеспечения эластичности кожных покровов и гладкой мускулатуры. Если появляются патологические процессы, влияющие на работу лимфатической системы в плане оттока этой жидкости, возникает злополучный лимфостаз. Ведь продуцирование самой лимфы не прекращается ни на минуту.
  3. Как оказывается, лимфа отвечает за наш иммунитет и адекватный ответ организма на вторжение чужеродных болезнетворных агентов. При попадании таковых вся лимфатическая система включается в работу — распознает врага, атакует его с привлечением других «защитных сил» и выводит наружу.
  4. Процессы метаболического превращения жиров в энергию, так необходимую для работы всех внутренних органов, также обеспечивает лимфа. Из сосудов, расположенных в кишечнике, частички переработанного жира разносятся во все необходимые места и там используются по назначению.

Причины возникновения патологии

Лимфостаз как патология серьезная и системная может быть наследственным и приобретенным. Индивидуальные особенности, полученные от рождения, могут характеризоваться малым просветом самих лимфатических сосудов, нарушением в циркуляции этой жидкости либо чрезмерной ее выработкой лимфатическими узлами. Такие состояния требуют особого подхода и медикаментозной коррекции, которая сопровождает человека всю жизнь.

Среди причин, которые могут вызвать лимфостаз в течение жизни, отмечают как объективные, так и субъективные. Некоторые факторы мы самостоятельно (по незнанию или равнодушию к своему здоровью) включаем в свою жизнь.

Некоторые могут возникать по независящим от нас обстоятельствам:

  1. Осложнение после оперативного вмешательства, перелома или сильной травмы. В некоторых случаях регенерация поврежденного участка проходит неправильно. Это может быть недосмотр хирургов при проведении операции или индивидуальные особенности организма пациента, когда лимфатические сосуды повреждаются таким образом, что жидкость собирается в межтканевом пространстве и взывает лимфостаз.
  2. Возникновение патологии как следствие ожогов различного характера. Это могут быть термические, химические, солнечные ожоги или радиационное воздействие высоких доз облучения (радиационные ожоги).
  3. Патологические состояния системы кровообращения, в основном венозного. Это могут быть варикозы, флебиты разной глубины локализации, трофические изменения в кожных покровах и тканях.
  4. Опухолевые процессы различного генеза, которые поражают лимфатическую или кровеносную системы.
  5. Поражение гельминтами, вирусами либо же гнойно-воспалительные патологии. В лимфатическую систему могут попадать вредоносные бактерии и провоцировать сбой оттока жидкости.
  6. После лечения онкологии лучевыми методами. Это в принципе сродни радиационному ожогу. Но предшествующая химиотерапия усугубляет положение.
  7. Высокий индекс массы тела, граничащий с показателями ожирения. В этом случае нарушается обмен веществ, увеличивается нагрузка на сосуды, что и провоцирует сбой оттока лимфы.
  8. Легочные заболевания кокковой флоры. Как правило — это пневмония и туберкулез в запущенных стадиях.
  9. Нарушение целостности кожных покровов или мягких тканей вследствие ранения или сильной травмы.
  10. Как бы это странно ни звучало, но гиподинамия — это проклятье нашего века. Она провоцирует развитие многих патологий, как и этой конкретно.
  11. Длительная иммобилизация человека, возникающая вследствие необходимости соблюдения постельного режима при лечении серьезных недугов.

Невозможно все в жизни предугадать, как и застраховать себя от всех этих неприятностей. Но диета, которая призвана уменьшить симптоматику, поможет наладить качественную жизнь.

Сценарий развития лимфостаза

Как и все сосудистые патологии, лимфостаз развивается довольно медленно и дает о себе знать сначала очень слабо и невыразительно. Человек замечает изменения только в случае существенного дискомфорта.

Современная медицина квалифицирует три стадии болезни, которые перетекают одна в другую, если вовремя не начать лечение.

Необходимо знать обо всех особенностях, чтобы понимать всю серьезность ситуации и возможные последствия:

  1. Для первой стадии характерны незначительные застойные явления, локализующиеся в области пальцев и стоп нижних конечностей или кистей рук. Кожа не меняет свой цвет и структуру, при нажатии легко собирается в складочки. Как правило, такие явления наблюдаются вечером и проходят после ночного отдыха. Либо же нужно приподнять пораженный участок немного выше, поглаживать или нежно массажировать. Это состояние легко корректируется лечебным массажем и диетическим питанием.
  2. Вторая стадия получила название фибродермы. Развивается такое состояние неделями или даже месяцами. Застой жидкости ярко выражен, конечности сильно отекают, причем это не проходит даже после ночного сна. Специальный лимфодренажный массаж поможет устранить дефект. А с помощью диеты убираются отеки, налаживаются функциональные возможности ноги или руки. В этот период течения патологии разница между поврежденной и здоровой конечностью видна сразу же.
  3. Для третьей стадии характерны сильные изменения пораженных частей, которые иногда могут составлять до 50 см в объеме по сравнению со здоровыми. Кожные покровы очень воспалены, возможны появления шелушащихся очагов или даже трофических язв. Есть опасность возникновения гангрены и заражения сепсисом. В таком случае возможен летальный исход. Необходима не только диетическая составляющая терапии, но и медикаментозная поддержка. А в особо тяжелых случаях рекомендуется операция.

Что можно, чего нельзя

Давайте все же начнем с того, какие продукты необходимо полностью исключить из своего рациона. Если вы не сможете отказаться от них навсегда, то хотя бы на время интенсивного лечения.

Справедливости ради нужно отметить, что лечение лимфостаза — процесс длительный и кропотливый. Люди, страдающие от такой патологии, настолько привыкают к новым правилам питания, что уже не представляют себе, как можно кушать по-другому.

Итак, что же категорически нельзя?

  • все, что содержит много жиров животного происхождения и быстрых углеводов. Это жареные мясо и рыба жирных сортов (баранина и свинина, гусь и утка), преимущественно речная рыба. Также под запрет попадают колбасные изделия, копчености, паштеты, консервы. При их изготовлении используется много пищевой химии, которая не лучшим образом сказывается на здоровье. Также белая выпечка, сдоба, разные десерты с большим количеством сахара и красителей как источник быстрых углеводов;
  • соленые, маринованные продукты — салаты, овощи. Нельзя употреблять слишком пряные и острые блюда. Главная угроза — соль, которая удерживает межтканевую жидкость и нарушает отток лимфы. Если больной съел даже незначительное количество таких блюд, то на утро получит отеки не только в пораженных конечностях, но и на лице;
  • алкоголь любой крепости и в любых количествах противопоказан. Ацетальдегид, который выделяется при расщеплении спирта, отравляет клетки и провоцирует задержку жидкости в организме. Как следствие — отеки, скованность и болезненность.

Но есть множество полезных продуктов, на которых можно построить свое меню и кушать вкусно, с аппетитом и без вреда для здоровья:

  • морская рыба и морепродукты — красная рыба, крабы, кальмары, морские водоросли. Они не только уменьшат дискомфорт, но и дадут организму достаточное количество нужных микроэлементов, аминокислот и антиоксидантов;
  • овощи в любом виде. В качестве сырых салатов, заправив растительным маслом (подсолнечным, или оливковым, или льняным) и лимонным соком. Можно сочетать различные овощи и готовить из них рагу, запекать или варить на пару. Если добавить сюда бобовые — это будет двойная польза;
  • молочные продукты. Можно употреблять свежее молоко, кисломолочное, творог, йогурты и другие разновидности этой линейки. Это источник протеинов и «легкого» белка. Кроме того, кисломолочное — источник бифидо- и лактобактерий, которые улучшают работу кишечника;
  • крупы и хлеб из муки грубого помола либо цельнозерновой — источники клетчатки и витаминов группы В.

Ну, разве с таким превосходным набором продуктов нельзя придумать вкусные блюда, которые благотворно скажутся на здоровье всего организма, давая жизненную энергию и корректируя проблемы?!

Кушать подано

Не нужно отчаиваться, если вы поставлены в рамки выбора между теми или иными продуктами.

Сейчас мы рассмотрим на конкретных примерах, что же можно подать к столу при такой диете:

  1. Мясо. Нужно брать нежирные сорта — телятина и говядина, кролик и курица, а также индюшка. Отварить или приготовить на пару — все очень банально, хоть и не менее вкусно с салатом из свежих овощей. Мы же пойдем другим путем. Берем небольшое количество морской соли и в ступке растираем ее со специями: укроп, петрушка, куркума, фенхель. Добавляем к этой смеси несколько ложек оливкового (либо другого растительного масла) и натираем приготовленное мясо. Оставляем для маринования на час-полтора. Затем запаковываем в фольгу или рукав для запекания, можно использовать горшочки или сотейник. Отправляем в духовку до готовности.
  2. Рыба. Отварная или на пару — классика жанра. А вот запечь в том же рукаве, с лимонным соком и розмарином — это настоящий кулинарный шедевр. Даже те, кто не сидит на такой диете, будут претендовать на это блюдо.
  3. Овощи можно есть как в салатах, так и в виде рагу, запеканок, гарниров к мясу или рыбе. Рецепт самого изумительного рагу не предусматривает каких-либо особых кулинарных знаний или продуктов. Его можно подавать к рису, гречке, пшену или перловой каше как подливу.
  4. Фрукты кушаем свежие, запеченные с медом и творогом, как запеканку из разных фруктов с яйцом или рисом.
  5. Каши можно готовить на молоке или воде. Но если вы хотите быть очень уж оригинальными, что поможет еще и в борьбе с лишним весом, — заливайте крупы (овсянку, гречку) кефиром или простоквашей на ночь. Они разбухнут к утру, в них добавьте мед, сухофрукты, свежие фрукты, орехи. Не завтрак — объедение.
  6. Яйца варить или использовать в качестве заливки в запеканки овощные, фруктовые, творожные.
  7. Кисломолочные продукты — это самостоятельные блюда, которые могут служить как завтраком или ужином, так и перекусом между основными приемами пищи.

И не забываем про цитрусовые — они прекрасные антиоксиданты, в своем составе содержат много витамина С, укрепляют сосуды, влияют на фо

  • Эффективно
    Практически полного излечения удаётся достичь более, чем у 98% пациенток с 1 стадией рака молочной железы,
    80% пациенток со 2 ст., 70% — с 3стадией.
  • Обосновано
    Объём хирургического вмешательства определяется хирургом-онкологом на основании изучения локализации, вида, распространённости опухоли.
  • Эстетично Восстановление (реконструкция) формы молочной железы обеспечивает хороший эстетический эффект и высокое качество жизни пациенток после удаления опухоли груди.

Можно ли вылечить рак молочной железы без операции?

Основным методом лечения рака молочной железы является хирургический. Вместе с тем в настоящее время в подавляющем числе случаев мы проводим комплексное лечение, дополняя операцию или химиотерапией, или гормонотерапией. В некоторых случаях химиотерапия или гормонотерапия предшествует операции (неоадъювантное лечение), в других случаях – проводится после хирургического лечения (адъювантное лечение).

Операции на молочной железе при раке

Всех пациенток волнует вопрос, обязательно ли удалять грудь при раке молочной железы?

Нет, хирургическое удаление опухоли – ведущий лечебный метод при этом заболевании, но вид и последовательность лечения, технику и объём операции выбирает врач на основании оценки общего состояния здоровья женщины и тщательной доскональной диагностики всех особенностей опухоли – её локализации, наличия факторов риска, фенотипа опухоли, активности процесса, распространённости процесса (вовлечения окружающих тканей, лимфатических узлов, отдалённых органов).

Обычно при распространённом процессе или наличии гормононезависимого рака операция проводится после химиотерапии. В других случаях все виды консервативного лечения проводятся после операции по удалению рака молочной железы.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Резекция молочной железы

Если опухоль небольшая (до 2 см), процесс локализован (отсутствуют метастазы), расположен периферийно, можно провести органосберегающую операцию – радикальную резекцию молочной железы с удалением регионарных лимфоузлов. Такие вмешательства возможны при раке молочной железы 1-2 стадии.
После радикальной резекции молочной железы проводят гистологическое исследование удалённой ткани, результаты которого определяют дальнейшую тактику лечения, в том числе необходимость проведения лучевой или химиотерапии.

Мастэктомия и реконструкция груди после радикальной мастэктомии

Страх потерять орган при проведении мастэктомии (удалении молочной железы) часто останавливает женщину от посещения врача. Именно это и приводит к поздней обращаемости в лечебное учреждение. Сегодня одномоментно при проведении мастэктомии проводится реконструкция (восстановление) груди или силиконовым имплантом, или экспандером (расширителем), или местными тканями. Выбор метода зависит от многих факторов – характеристик опухоли, особенностей телосложения пациентки, квалификации врача.
В Клиническом госпитале на Яузе проводится весь спектр операций по хирургическому лечению рака молочной железы и пластики/реконструкции груди.

  • Если по результатам диагностики требуется полное удаление молочной железы – радикальная мастэктомия, врач старается провести операцию с сохранением кожи, соска и ареолы. Это облегчает дальнейшую реконструкцию (восстановление) формы молочной железы. Полость можно заполнить собственными тканями (мышечной, жировой) или силиконовым имплантатом, и женщина после операции просыпается уже с «новой» грудью.
  • Если кожа и сосково-ареолярный комплекс вовлечены в патологический процесс, они подлежат удалению. Тогда реконструктивно-пластическая операция проводится в несколько этапов.
    1 этап — в области удалённой железы устанавливается экспандер. Это силиконовый баллон, похожий на имплантат молочной железы. Его понемногу наполняют физиологическим (солевым) раствором. Объём экспандера, увеличиваясь, растягивает кожу и формирует место для имплантата молочной железы.
    2 этап реконструкции — замена экспандера на имплантат.
    3 этап – формирование ареолы и соска. Для этого используют специальный татуаж, пересадку фрагментов собственной пигментированной кожи и др.

Рак молочной железы — после операции

Возможности современной медицины, доступные в нашем госпитале, позволяют на ранних стадиях выявлять рак молочной железы и при своевременном обращении более, чем в 90% случаев добиваться полного излечения.

Жизнь после операции по поводу лечения рака молочной железы, в том числе после удаления груди не только не заканчивается, но даже не теряет качества. При одном условии – используйте предоставленные Вам возможности: своевременно проходите профилактическое обследование и не тяните с лечением.

Cтоимость операции и состав услуг определяется после консультации оперирующего хирурга. При необходимости расчет стоимости включает анестезию, а также пребывание в стационаре.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Решетов И.В.1, Осипов В.В.2, Хияева В.А.2

1) ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Кафедра онкологии,
2) ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

Рассмотрены различные способы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы на основе анализа доступной отечественной и зарубежной литературы.

Описана суть предложенных методов: классического дренирования послеоперационной раны и его модификаций; закрытия «мертвого пространства»; физических, биологических методов; использования аутотканей; а также сочетания методик. Представлены результаты собственных исследований авторов.

По данным проведенного анализа литературы, ряд предложенных методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных подходов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.

Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.

К современным стандартным операциям при РМЖ относятся: радикальная резекция молочной железы, включающая сектор ткани молочной железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекцию I-III уровней; с 1990-х годов в отечественной практике используется модифицированный вариант операции Маддена, ставшей «золотым стандартом» хирургического лечения РМЖ, при которой в объем удаляемых тканей входят молочная железа с фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекция I-III уровней . По определенным показаниям применяют также более «калечащие» типы оперативного вмешательства – радикальную мастэктомию по Halsted-Mayer и Patey-Dysson, с удалением обеих грудных или малой грудной мышц соответственно. Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом, дополняющим органосохраняющую операцию, составной частью комбинированного или комплексного лечения.

В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкость, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение .

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

По мнению многих авторов, в качестве основного метода всем больным после радикальных мастэктомий необходимо применять закрытый вакуумный дренаж. G.S. Terrel в 1992 г. предложил установку двух дренажей: в подмышечной области и позади одного из кожных лоскутов. J.A. Petrek применял установку 4-5 дренажей. Однако рандомизированные исследования этих авторов не выявили преимуществ нескольких дренажей перед одним .

Д.Н. Джинчвеладзе (2010) использует «Зонд-дренаж аспирационный», содержащий наружную перфорированную трубку и подвижно установленную в ней внутреннюю перфорированную трубку, отличающийся тем, что дистальный конец внутренней трубки заглушен, на проксимальном конце внутренней трубки установлен раструб, на проксимальном конце наружной трубки установлена заглушка. По данным автора, эта методика дренирования позволила сократить объем лимфореи на 39,5% .

Существуют разные точки зрения относительно сроков дренирования послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу РМЖ. Ряд авторов (Оганесян Р.А., 1971; Шамилов А.К., 1992), в т. ч. зарубежных, считают, что показанием к удалению дренажа является уменьшение количества выделяемой лимфы до 30-40 мл за сутки . А.А. Слоним (1988) предлагал оставлять дренаж до тех пор, пока количество отделяемого не снизится до 80-100 мл в сутки. Г.Н. Хаханашвили (1984) рекомендовал удалять дренажи на 4-е сутки вне зависимости от количества жидкости.

Р.И. Кочетков (2004) считает целесообразным после радикальной мастэктомии операционную рану сначала дренировать сквозной полихлорвиниловой трубкой, далее наложить «швы-держалки» в подмышечной области, а затем фиксировать кожные лоскуты ко дну раны отдельными узловыми (непрерывными) швами по задней подмышечной, передней подмышечной и срединноключичной линиям (при этом нить проводили через кожу). Уменьшение объема лимфореи до 50 мл на 3-4 сутки являлось показанием для удаления дренажа, «швы-держалки» снимались на 7-е сутки. Такое сквозное дренирование раны, ликвидация свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны с помощью фиксирующих швов уменьшает, по данным автора, объем и длительность лимфореи в 2,5 раза.

В рандомизированном исследовании влияния отрицательного давления в ране после подмышечной лимфаденэктомии на объем и длительность лимфореи, образование сером и других раневых осложнений сравнивали группы оперированных больных с применением дренирования с высокой и низкой вакуумной разрядкой. Согласно выводам авторов, никаких статистически значимых различий в исследованных группах не выявлено .

Закрытию «мертвого пространства» в подмышечной области, сформированного в результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии посвящено значительное количество публикаций. Предложена ликвидация данного пространства путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки , послойного ушивания послеоперационной раны наглухо (Шамилов А.К., 1992). Р.А. Оганесян (1971) предлагал перед ушиванием кожной раны накладывать в шахматном порядке 10-12 кетгутовых швов по всей поверхности раны через толщу кожи, не выходя на ее наружную поверхность, с захватом межреберных мышц. По данным крупных исследований, подобные мероприятия приводят к уменьшению продуцируемой лимфы и образования сером .

Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином (Moore M.M., 1997), который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции .

Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером .

А.С. Анохин (2011) для уменьшения лимфореи при органосохраняющих операциях при РМЖ использует комбинированный метод: хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином. Рану ушивают послойно без постановки дренажа. Наблюдение составило 23 больных. При УЗИ контроле на 10-е сутки после операции жидкости (лимфы) в подмышечной области не обнаружено. По данным автора, предложенный способ профилактики лимфореи уменьшает образование лимфы в операционной ране, не влияет на длительность операции, сокращает послеоперационный период и длительность пребывания больной в стационаре .

Проведено исследование, доказывающее неэффективность распыления в поле лимфодиссекции биологического клея на основе бычьего тромбина. Это мероприятие не уменьшило лимфорею, а частота послеоперационных осложнений увеличилась с 5 до 30% .

Предложена методика избирательной перевязки контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса лимфатических сосудов во время операции (Рамонова Л.П., 1991). Лимфатические сосуды, пересекавшиеся во время операции, перевязывали, а часть лимфатических сосудов верхней конечности, не попавших в блок удаляемых тканей, сохраняли. По данным авторов, число раневых осложнений радикальной мастэктомии сократилось в 3 раза, среднесуточная потеря лимфы уменьшилась в 2 раза, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования. Средняя продолжительность лимфореи в основной группе пациентов составила 8 дней, в контрольной – 17.

С начала 90-х годов XX века в отечественной литературе появились сведения о применении физических методов при различных оперативных вмешательствах, в т. ч. при операциях по поводу РМЖ, с целью профилактики послеоперационных осложнений. Использование высокотемпературных методов воздействия на биологические ткани для достижения надежного гемостаза достаточно эффективно и известно давно (Ермощенкова М.В., 2007). Для препаровки кожных лоскутов при операциях на молочной железе наиболее широко используют электрохирургический скальпель . Также было предложено применение лазерных технологий . По данным авторов, лазерный скальпель не влиял на частоту раневых осложнений, в т.ч. на образование сером, уменьшал объем кровопотери, но увеличивал длительность операции.

А.К. Шамиловым (1992) предложена методика интраоперационной обработки раневой поверхности после радикальной мастэктомии по Пейти расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длиной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. По данным автора, метод способствовал уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3,5 раза, благодаря коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

В.И. Невожай, Е.Ф. Ткачева (2003) разработали метод профилактики послеоперационных осложнений путем использования хирургической лазерной установки «Ласка». Суть метода заключается в том, что после удаления молочной железы вместе с подмышечной, подлопаточной, подключичной клетчаткой и лимфатическими узлами проводили дистанционную лазерную обработку поверхности межреберных мышц и тканей подключичной и подмышечной областей сфокусированным лучом, перемещая излучатель световода круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями, чтобы охватить всю площадь раневой поверхности. Методика основывается на том, что лазерным излучением вызывается микрокоагуляция лимфатических сосудов и их облитерация, значительно снижающие лимфорею . По данным Е.Ф. Ткачевой, использование высокоэнергетического лазера во время радикальной мастэктомии позволило в 4 раза снизить частоту развития длительной, обильной послеоперационной лимфореи.

В.П. Демидов, Д.Д. Пак, Р.К. Кабисов (1999) изложили основные принципы проведения радикальной резекции молочной железы с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического СО2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков с целью рассечения тканей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов показала, что лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции – 8-14 дней, у 30% – 30-60 дней) .

М.В. Ермощенкова (2007) с целью профилактики осложнений после радикальной мастэктомии применяет интраоперационное плазмокоагулирующее воздействие на операционное поле с использованием аппарата «Плазон» . Принцип получения плазменного потока основан на нагревании оксида азота при пропускании его через электрический разряд большой мощности или СВЧ-поле. При этом происходит ионизация газа и превращение его в плазменный поток, температура которого может достигать десятков тысяч градусов при мощности в сотни ватт. Основное преимущество концентрированных потоков газа в онкохирургии заключается в их способности обеспечивать гемостаз, стерильность и абластичность одновременно . В работе М.В. Ермощенковой после завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором производили обработку последовательно подмышечной и подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон». Методика, по данным автора, позволяет сократить объем и длительность лимфореи на 45,2% и 6 дней .

Наиболее перспективны и эффективны, на наш взгляд, методики интраоперационной профилактики лимфореи с использованием аутологичного пластического материала. Эти методы можно применить всегда ввиду доступности аутотканей для использования, тогда как ряд вышеизложенных методов требует наличия в клинике специального оборудования.

В работе М.А. Бельтрана «Радикальная мастэктомия с целенаправленной лимфореваскуляризацией» (1989) описан способ предупреждения постмастэктомического отека верхней конечности на стороне поражения, заключающийся в том, что после этапа радикальной мастэктомии тупым и острым путем от грудной стенки отделяли второй зубец передней зубчатой мышцы, пересекали его тотчас у места прикрепления к лопатке и, развернув, сшивали свободный конец мобилизованной мышцы с субфасциальной клетчаткой и краем фасции, покрывающей сосудисто-нервный пучок в подмышечной области, после чего концевую часть трансплантата прикрывали культей большой грудной мышцы. Автор указывает, что лимфорея у таких больных длилась на 3,3 дня меньше по сравнению с пациентками контрольной группы.

Известен способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях с использованием мышцы на сосудистой ножке для заполнения лимфатической полости . Чаще для этой цели применяют портняжную мышцу, имеющую по всей длине 8-10 питающих сосудов, что позволяет сохранить ее кровоснабжение при транспозиции. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов . К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин (2004) производили плотное тампонирование мышечной тканью лимфатической полости. По данным авторов, у 2 из 5 больных лимфорея была полностью купирована, у 3 сохранилась, но в меньшем объеме. Данный способ миопластики применяли в послеоперационном периоде для лечения лимфоцеле.

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений в МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области. Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден на 45,4%, сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней .

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии по Пейти. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки . Использование метода миопластики малой грудной мышцей при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объём лимфореи на 14-й день после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ, данная проблема остается актуальной. По результатам анализа литературы, ряд методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования, в т. ч. дорогостоящего, чем не всегда оснащены клиники. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных методов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ. По нашим данным, наиболее доступным и результативным способом является использование аутотканей. Применение аутологичного пластического материала, благодаря его особым свойствам, возможно не только с целью интраоперационной профилактики лимфореи, но и для профилактики и лечения уже существующих вторичных лимфатических отеков верхней конечности у больных РМЖ. На наш взгляд, исследования и новые разработки в данном направлении наиболее перспективны.

Литература

  1. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М.: Практическая медицина, 2007; 93–97 с.
  2. Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пироговаю 2008; 10: 43–48.
  3. Билынский Б.Т., Савран В.В. и др. Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы. Вопросы онкологии 1999; 45(3): 219–222.
  4. Terrell G.S., Singer J.A. Axillary versus combined axillary and rectoral drainage aft er modifi ed radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 437–440.
  5. Petrek J.A., Peters M.M., Cirrincione C., Th aler H.T. A prospective randomized trial of single versus multiple drains in the axilla aft er limphadenectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 405–409.
  6. Важенин А.В., Джинчвеладзе Д.Н. Способ дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных раком молочной железы. Медицинская наука и образование Урала. 2009; 2: 111–112.
  7. Джинчвеладзе Д.Н., Важенин А.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при использовании «Зонд-дренажа аспирационного» для дренирования остаточной полости после лимфаденэктомии. Тюменский медицинский журнал 2009; 3-4: 17-19.
  8. Alund M, Granderg PO et al. Surgical complication aft er radiation therapy for carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1977; 144(2): 235-238.
  9. Bonnema J, Van Geel AN, Ligtenstein DA et al. A prospective randomized trial of high versus low vacuum drainage aft er axillary dissection for breast cancer. Am J Surg. 1997; 173(2): 76-79.
  10. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection. Surg Gynecol Obstet 1984; 158(4): 327-330.
  11. Coveney EC, O`Dwyer PJ et al. Eff ect of closing dead space on seroma formation aft er mastectomy – randomized a prospective clinical trial. Eur J Surg Oncol 1993; 19(2): 143-146.
  12. Katsumasa Kuroi, Kojiro Shimozuma et al. Eff ect of mechanical closure of dead space on seroma formation aft er breast surgery. Breast cancer 2006; 13(3): 260-265.
  13. Moore MM, Nguyen DH, Spotnitz WD. Fibrin sealant reduces serous drainage and allows for earlier drain removal aft er axillary dissection: A randomized prospective trial. Am Surg 1997; 63(1): 97-102.
  14. Berger A, Tempfer C, Hartmann B et al. Sealing of postoperative axillary leakage aft er axillary lymphadenectomy using a fi brin glue coated collagen patch: A prospective randomised study. Breast cancer 2011; 67(1): 9-14.
  15. Анохин А.С. Профилактика осложнений при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2011; 2(44): 86-88.
  16. Vaxman F, Kolbe R, Stricher F et al. Biological glue does not reduce lymphorrhea aft er node excision. Randomized prospective study on 40 patients. Ann Chir 1995; 49(5): 411-416.
  17. Miller E, Paull DE, Morrissey K et al. Scalpel versus electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Am Surg 1988; 54(5): 284-286.
  18. Sheen-Cheen SM, Chou FF. A comparison between scalpel and electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Eur J Surg 1993; 159(9): 457-459.
  19. Kerin MJ, O`Hanlon DM, Kenny P et al. Argon-enhanced cutting and coagulation confers advantages over conventional electrocautery for mastectomy. Eur J Surg Oncol 1996; 22(6): 571-573.
  20. Невожай В.И., Ткачева Е.Ф. Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2002; 3: 67.
  21. Демидов В.П., Пак Д.Д., Кабисов Р.К. Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием физических методов: Пособие для врачей. М., 1999; 16 с.
  22. Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.А. Плазменные потоки в онкохирургии: Методические рекомендации. М., 1996; 14 с.
  23. Соколов В.В., Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Применение воздушно-плазменных потоков для профилактики лимфореи при хирургическом лечении рака молочной железы. Российский онкологический журнал 2007; 5: 29-33.
  24. Scoots G, Milkati A, Warembourg H et al. Treatment of lymphorrhea with exposed or infected vascular prosthetic grafts in the groin using sartorius myoplasty. J Cardiovasc Surg 1988; 29: 42-45.
  25. Абалмасов К.Г., Малинин А.А. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2004; 3: 23-30.
  26. Rabee HM. Sartorius myoplasty for groin infections following prosthetic vascular graft . Kuwait Med J 2001; 33(1): 29-32.
  27. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Шакирова Г.И. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи. Сибирский онкологический журнал 2008; 2: 51-52.

[ad01]

Рубрики: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *