Клиническая анатомия и особенности невозвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Клинический случай

Аннотация:

В последние десятилетия отмечается значительный успех в хирургии щитовидной железы, однако частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва остается высокой. Детальное изучение разных вариантов топики нерва — одно из направлений, дающих возможность снизить его травматизацию. Невозвратный нижний гортанный нерв является редкой анатомической особенностью, которая выявляется при операциях на щитовидной железе в 0,3—1% случаев. Несмотря на такую редкую встречаемость, к сожалению, атипичное расположение невозвратного гортанного нерва создает предпосылки для его ятрогенного повреждения. В статье проведен анализ литературы, описаны причины возникновения, связь с аномалией магистральных сосудов и клиническое значение. Описаны два случая выявления невозвратного нижнего гортанного нерва в хирургической клинике ФГБУ РНЦРР МЗ РФ. Возвратный нижний гортанный нерв (ВНГН) является парным нервом, иннервирующим мышцы гортани и голосовые связки. Повреждение этого нерва может привести к парезу или параличу голосовой складки на той же стороне, что проявляется осиплостью голоса. Если повреждение двустороннее, в результате смыкания паралитических голосовых связок может полностью закрыться голосовая щель, что обычно проявляется афонией и опасной для жизни одышкой, которая требует немедленного выполнения трахеостомии. Несмотря на значительные успехи в хирургии щитовидной железы, по некоторым данным литературы, частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва может доходить до 20%. В среднем это осложнение развивается у 2,9% больных при первичных и 8,2% — при повторных операциях. Практически всеми исследователями было продемонстрировано, что визуализация ВНГН во время хирургического вмешательства значительно снижает риск повреждения нерва. Чтобы достигнуть этого, нужно иметь твердые знания нормальных и различных форм топики ВНГН.

Авторы:

Галушко Д.А.
Асмарян А.Г.
Пасько М.А.
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 36.66.175.111)

г) a. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – идет в поперечном направлении вдоль ключицы и, дойдя до incisura scapulae, перекидывается над lig. transversum scapulae и разветвляется в пределах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутренняя сосковая артерия – отходит от нижней полуокружности подключичной артерии и направляется позади от подключичной вены вниз для кровоснабжения молочной железы.

Ветви второго отрезка:

4. Truncus costocervicalis – рёберно-шейный ствол – отходит от задней полуокружности подключичной артерии, направляется вверх и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. cervicalis profunda – глубокая шейная артерия – направляется назад и проникает между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка на заднюю область шеи, где и разветвляется в пределах расположенных здесь мышц;

б) a. intercostalis suprema – верхняя межреберная артерия – огибает шейку первого ребра и направляется к первому межреберному промежутку, который и снабжает кровью. Часто дает ветвь и для второго межреберного промежутка.

Ветви третьего отрезка:

5. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – отходит от верхней полуокружности подключичной артерии, проникает между стволами плечевого сплетения, идет в поперечном направлении над ключицей и у наружного ее конца делится на две свои конечные ветви:

а) ramus ascendens – восходящая ветвь – идет вверх вдоль мышцы, поднимающей лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens – нисходящая ветвь – спускается вдоль позвоночного края лопатки, margo vertebralis scapulae, между ромбовидными и задней верхней зубчатой мышцами и разветвляется как в ромбовидных мышцах, так и в m. supraspinatus. Имеет значение для развития окольного кровообращения на верхней конечности.

Клиническая практика

Интраоперационный нейромониторинг в тиреоидной хирургии

Румянцев П.О.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр” (директор — акад. РАН и РАМН Дедов И.И.)

Министерства здравоохранения России, Москва

Румянцев Павел Олегович — доктор мед. наук, зам. директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.

Операции на щитовидной железе являются самыми частыми в хирургии эндокринных органов. Учитывая прохождение в этой зоне гортанных нервов, иннервирующих мышцы гортани, чрезвычайно актуальны снижение риска их повреждения и гарантии функциональной сохранности. В первую очередь в зону риска попадает возвратный гортанный нерв, который в 0,5-2,7% случаев может не иметь «возвратный” ход, а напрямую отходить от блуждающего нерва на уровне перстневидного хряща. Во вторую очередь — наружная ветвь верхнего гортанного нерва, которая иннервирует щито-перстневидную мышцу. Рутинное применение интраоперационного нейромониторинга достоверно снижает частоту временных парезов гортанных нервов, однако достоверность снижения частоты стойких параличей гортанных нервов не подтверждена в большинстве опубликованных исследований. При этом все авторы признают, что интраоперационный нейромониторинг безусловно облегчает обнаружение гортанных нервов и позволяет убедиться в их функциональной сохранности. Учитывая, что вопросы безопасности хирургического лечения являются парадигмой современной эндокринной хирургии, метод интраоперационного нейромониторинга продолжает всесторонне изучаться и совершенствоваться.

Ключевые слова: интраоперационный нейромониторинг, эндокринная хирургия, возвратный гортанный нерв, наружная ветвь верхнего гортанного нерва, щитовидная железа.

Intaoperative neuromonitoring in thyroid surgery

Rumyantsev P.O.

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

Введение

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) сопряжено с риском различных послеоперационных осложнений: повреждения гортанных нервов (наружной ветви верхнего нерва и возвратного), удаления паращитовидных желез, дисфагии, кровотечения, воспаления, синдрома Горнера,

келоидного рубца. Верхний и нижний (возвратный) гортанные нервы являются ветками блуждающего нерва (X пара черепномозговых нервов), причем последний в 0,5-2,7% случаев не является возвратным и имеет прямое отхождение от блуждающего нерва на уровне перстневидного хряща . Наиболее инвалидизирующим неврологи-

Рис. 1. Величайшая оперная певица Амелита Галли-Кёрчи. На фотографии видна деформация шеи справа вследствие наличия больших узлов в ЩЖ со смещением трахеи, по поводу чего оперирована в 1935 г Операция прошла успешно, но во время операции была повреждена НВВГН, в связи с чем певице пришлось досрочно завершить вокальную карьеру.

ческим осложнением является паралич возвратного гортанного нерва (ВГН). В отечественной литературе информация о частоте послеоперационных осложнений приводится чрезвычайно редко. По данным зарубежных авторов, паралич ВГН после хирургического лечения регистрируется у 0,8-8,3% пациентов и сохраняется через год (стойкий паралич) у 0,3-3% (1-12%) пациентов. Риск

Рис. 2. Типовое прохождение НВВГН под проксимальным сегментом грудинно-щитовидной мышцы.

повреждения ВГН при повторных операциях увеличивается до 12% . Самым тяжелым осложнением является двусторонний паралич гортани, который сопровождается афонией, грубыми нарушениями дыхания, нередко глотания, зачастую требующими трахеостомии.

Последствия стойкого паралича наружной ветки ВГН, иннервирующего щито-пер-стневидную мышцу, которая в свою очередь оттягивает щитовидный хрящ кпереди, вызывая натяжение голосовых связок, можно наглядно продемонстрировать на примере известной оперной певицы Амелиты Галли-Кёрчи (Ате№а Galli-Curci), обладавшей божественным колоратурным сопрано (рис. 1). В 1935 г. в возрасте 53 лет оперной певице была выполнена струмэктомия по поводу прогрессирующего аденоматозного зоба (185 г.), сдавливавшего трахею на 50%. Во время операции была повреждена наружная ветвь верхнего гортанного нерва (НВВГН), что привело к досрочному завершению карьеры выдающейся оперной примадонны .

НВВГН спускается по заднебоковой поверхности гортани, проникая к иннервируемой ею щито-перстневидной мышце сзади из-под грудинно-щитовидной мышцы (рис. 2).

Инновации для жизни

ООО «Медтроник»

123317, Москва,

Пресненская набережная, д. 10 Тел.: + 7(495) 580-73-77 Факс: +7 (495) 580-73-78 www.medtronic.ru

NIM-Neuro® 3.0

Система для интраоперационного нейромониторинга

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Позволяет снизить частоту послеоперационных парезов и параличей гортанных нервов в тиреоидной хирургии. Повышает безопасность пациента.

4, $ 9

Вариант I Вариант 11А Вариант 11Б

Рис. 3. Варианты анатомической локализации НВВГН.

Согласно общепринятой классификации C.R. Cernea , НВВГН имеет три анатомических варианта прохождения в проекции верхнего полюса доли ЩЖ (рис. 3). Первый вариант встречается в 40-50% случаев, IIA -в 20-25%, 11Б — в 30-35% . Второй вариант прохождения (IIA и особенно 11Б) имеет высокий риск повреждения при мобилизации верхних полюсов долей ЩЖ. Частота хирургического повреждения НВВГН варьирует от 0,5 до 58% .

Единственным способом профилактики непреднамеренного повреждения гортанных нервов до недавнего времени являлась анатомическая визуализация и выделение их в операционном поле. НВВГН без применения интраоперационного нейромониторинга (ИН) удается обнаружить в 21-36% случаев, с помощью интраоперационной электромиографии (нейромониторинга) — в 86-100% случаев . Подобным образом ИН позволяет осуществлять функциональную визуализацию нижнего (который не всегда является возвратным) гортанного нерва.

Общепризнано, что риск повреждения гортанных нервов существенно ниже в руках опытных эндокринных хирургов, выполняющих не менее 50 операций на ЩЖ в год. M. Hermann и соавт. , анализируя осложнения у 19 433 пациентов, перенесших операции на ЩЖ по поводу доброкачественной патологии, обнаружили, что частота стойкого паралича ВГН составляла 0,9, 0,3 и 0,1%, соответственно, у хирургов, которые не выделяли ВГН, выделяли его частично, выделяли его полностью соответственно.

В начале 1980-х гг. были предприняты попытки манометрического мониторинга мышечных сокращений мышц гортани с помощью баллонов в их проекции, однако метод оказался ненадежным . В 1985 г. был предложен метод функциональной визуализации ВГН путем пальпаторной оценки сокращений мышц гортани (по заднебоковой стенке), который был позднее применен A. Echeverri и соавт. и G.W. Randolph и соавт. у 70 и 449 пациентов, соответственно. В последующем для регистрации мышечного «ответа” стал применяться метод электромиографии. С начала 2000-х гг. в ти-реоидной хирургии стал широко применяться вспомогательный метод профилактики повреждения двигательных нервов — ИН. Вначале применялась методика внедрения (после интубации) чувствительных электродов в мышцы гортани или непосредственно в голосовые связки под контролем прямой ларингоскопии или эндоскопии . Позднее стали применяться и широко используются по сей день аппликационные электроды на интубационной трубке, установленные в проекции голосовых связок . Стимуляция гортанных нервов в операционной ране производится или напрямую электродом эпизодически, или постоянно стимуляцией блуждающего нерва путем установки на него клипсы (метод, набирающий популярность в последнее время). Преимуществом последнего способа стимуляции является постоянный контроль за всеми этапами хирургических маневров в проекции гортанных нервов во избежание его непреднамеренно-

Рис. 4. Пример протокола интраоперационного нейромониторинга, выполненного с помощью монитора ММ^еиго 3.0 (Медтроник).

го повреждения . Информативность и безопасность ИН для идентификации гортанных нервов была доказана систематическими исследованиями .

На рынке имеются различные варианты исполнения аппаратов для ИН. Желательно, чтобы интраоперационный нейромиограф был компактным, имел встроенный импе-дансметр для постоянного контроля контактов электродов с внутренней поверхностью трахеи, систему подавления помех, а также возможность документирования результатов нейромиографии для истории болезни. Оптимальным из имеющихся сегодня на рынке приборов представляется монитор Ы!М-Ыеиго® 3.0 компании «Медтроник” (США), отвечающий всем вышеперечисленным требованиям. Монитор Ы!М-Ыеиго® 3.0 представляет собой уникальное интегрированное устройство, ориентированное на работу в операционной и контролируемое из стерильной зоны хирургом. Устройство полностью компьютеризировано, имеет простой, интуитивно понятный интерфейс, комплектуется армированными эндотрахеальными трубками с предустановленными циркулярными электродами, стимулирующими электродами АРБ (автоматическая периодическая стимуляция) для поиска и непрерывного мониторинга блуждающего нерва и гортанных нервов при тиреоидной хирургии. Имеется система по-

давления помех от электрохирургических приборов, которая позволяет обеспечить комфортную и безопасную работу хирурга. Немаловажным достоинством прибора является возможность сохранения результатов интраоперационного нейромониторинга на диске и распечатки протокола исследования для истории болезни (рис. 4).

Результаты единственного рандомизированного клинического исследования с применением ИН для мониторинга НВВГН изложены в табл. 1.

Однако ни в одном из немногочисленных опубликованных исследований не продемонстрировано достоверных различий в частоте стойкого паралича НВВГН.

Основная масса опубликованных сравнительных исследований с применением ИН для предотвращения хирургической травмы ВГН включала 90-499 пациентов, оперированных в специализированных медицинских центрах (табл. 2). О. ТИотиэсИ и соавт. провели многофакторный регрессионный анализ послеоперационных осложнений у 4382 пациентов, оперированных в 45 госпиталях, с применением и без применения ИН. В результате анализа было установлено, что ИН, достоверно снижая частоту пареза ВГН (р = 0,008) и паралича (р = 0,004), являлся независимым благоприятным фактором (отношение шансов (ОЯ) 0,58 и 0,30 соответственно). Н. Dralle и соавт. , рестроспек-тивно анализируя хирургические осложнения у 16 448 пациентов (количество ВГН под риском повреждения — 29 998), обнаружили, что частота послеоперационного пареза ВГН при использовании ИН оказалась достоверно ниже при повторных операциях на ЩЖ (3,6 против 5%, р < 0,001). В целом частота повреждения ВГН была достоверно выше при выполнении центральной лимфодиссек-ции по поводу рака ЩЖ (ОЯ 2,61; 95% ДИ 1,3-2,9) и рецидива узлового зоба (ОЯ 4,45; 95% ДИ 2,4-6,5).

При потере электрофизиологического сигнала при стимуляции ВГН с одной стороны рекомендуется прервать операцию, и если продолжать, то с соблюдением всех мер предосторожности при работе в проекции ВГН с противоположной стороны. Данная рекомендация имеет целью недопущение двусто-

Таблица 1. Результаты применения ИН наружной ветви верхнего гортанного нерва

Публикация Количество пациентов в группе с ИН / в контрольной группе (без ИН), абс. Метод верификации Частота послеоперационных осложнений в изучаемой и контрольной группах, абс. (%) Достоверность различий (тест Фишера)

M. Barczynski и соавт., 2012 105/105 Шкала GRBAS (grade, roughness, breathiness, asthenia, strain) 5% / 1% р = 0,02

Таблица 2. Частота послеоперационных парезов и параличей ВГН при выполнении ИН и без его использования

Публикация Общее число пациентов / количество ВГН с риском повреждения Количество ВГН с риском повреждения в изучаемой (с ИН) / контрольной (без ИН) группах, абс. Частота параличей ВГН в ближайший послеоперационный период в изучаемой/ контрольной группах Частота стойкого паралича ВГН в изучаемой/ контрольной группах

R.L. Witt и соавт., 2005 136/190 107/83 2,8% / 4,8% р > 0,05 0,9% / 2,4% р > 0,05

S.K. Snyder, J.C. Hendricks, 2005 103/185 93/92 1,1% / 1,1% р > 0,05 2,2% / 2,2%

W.F. Chan и соавт., 2006 639/1000 501/499 3,4% / 4,0% р > 0,05 0,8% / 1,2% р > 0,05

D.J. Terris и соавт., 2007 137/176 92/84 4,3% / 6,0% р > 0,05 0% / 0%

I. Atallah и соавт., 2009 261/421 Нет данных 5% / 5,4% р > 0,05 3,9% / 3,8% р > 0,05

F.Y. Chiang и соавт., 2009 289/435 262/176 0,8% / 6,4% р = 0,001 Достоверно не различалась

M. Barczynski и соавт., 2010 302/604 302/302 3% / 6,7% р = 0,02 1% / 1,7% р > 0,05

F.Y. Chiang и соавт., 2010 331/506 101/405 2% / 2,5% р > 0,05 0% / 0,2% р > 0,05

A. Duclos и соавт., 2011 686/686 475/211 7,6% / 4,7% р > 0,05 Достоверно не различалась

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

D. Parmeggiani и соавт., 2011 440/440 240/200 1,4% / 2,8% р > 0,05 0% / 1,4% р > 0,05

O. Thomusch и соавт., 2011 4382/4382 Нет данных 1,4% / 2,1% р < 0,05 0,4% / 0,8% р < 0,05

P.F. Alesina и соавт., 2012 251/289 128/161 6,2% / 2,5% р > 0,05 0% / 0,6% р > 0,05

H. Dralle и соавт., 2004 16448/29998 17832/12166 3,6% / 5% р < 0,05 Достоверно не различалась

M. Barczynski и соавт., 2013 854/1326 500/826 2,6% / 6,3% р = 0,003 1,4% / 2,4% р > 0,05

Рандомизированные клинические исследования

G. Dionigi и соавт., 2009 72/224 110/114 2,7% / 8,3% p > 0,05 0% / 0%

M. Barczynski и соавт., 1000/2000 1000/1000 1,9% / 3,8% 0,8% / 0,9%

2009 p = 0,011 p > 0,05

роннего паралича ВГН, приводящего к глубокой инвалидизации пациента вплоть до установления постоянной трахеостомы.

S. Sari и соавт. не обнаружили достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений в группе 210 пациентов с применением ИН и в контрольной группе 199 пациентов. Авторами было отмечено, что использование ИН сокращало время поиска ВГН и общую продолжительность операции.

В результате выполненного S. Zheng и соавт. метаанализа на основе обработки результатов 5 рандомизированных и 12 сравнительных клинических исследований (36 487 нервов с риском повреждения) установлено, что общая частота послеоперационных параличей ВГН (временных и стойких) с использованием и без использования ИН составила 3,37 и 3,76% соответственно (OR 0,74; 95% ДИ 0,59-0,92). Однако достоверность этого снижения продемонстрирована лишь в отношении временных парезов ВГН (2,56 против 2,71%, OR 0,8; 95% ДИ 0,65-0,99), но не в отношении стойкого паралича ВГН (0,78 против 0,96%, OR 0,8; 95% ДИ 0,62-1,03).

H. Dralle и соавт. при проведении многомерного анализа послеоперационных осложнений при операциях в проекции 29 998 ВГН отметили положительный эффект ИН при повторных операциях по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний (OR 4,7 и 6,7 соответственно). Применение ИН также оправдано при первичных операциях по поводу рака ЩЖ (OR 1,4), а также при недостаточном опыте хирурга (OR 1,3).

Таким образом, во всех опубликованных исследованиях ИН продемонстрировал снижение частоты послеоперационных неврологических осложнений в виде пареза и параличей гортанных нервов, но лишь в отдельных публикациях сообщается о достоверном снижении частоты стойкого паралича ВГН по сравнению с традиционной техникой. На наш взгляд, неочевидная достоверность различий в частоте послеоперационных осложнений при использовании ИН связана не с тем, что метод неэффективен (снижение частоты было зарегистрировано во всех без исключения исследованиях), а собственно с низкой

частотой паралича ВГН в специализированных центрах (<2%), откуда исходит основная масса публикаций. Для доказательства неслучайности эффекта снижения риска послеоперационных осложнений при использовании ИН необходим сравнительный анализ гораздо более многочисленных клинических групп, имеющих достаточную статистическую мощность (не менее 1500-2000 пациентов в каждой группе) с рандомизацией по всем потенциально смещающим факторам.

Справедливости ради необходимо отметить, что методологический уровень немногочисленных рандомизированных исследований был невысоким. Это связано со слабой рандомизацией, отсутствием сокрытия распределения по группам, неочевидной объективностью результатов. Кроме того, была подверженность влиянию смещающих (bias) факторов. Несмотря на это, имеющийся уровень доказательности не позволяет рекомендовать ИН к рутинному использованию в тиреоидной хирургии.

Тем не менее метод ИН получает все более широкое распространение в тиреоидной хирургии за рубежом и в России, в целом повышая ее безопасность. Несмотря на то что использование ИН увеличивает стоимость операции, систематическое применение этой технологии потенциально экономически оправдано за счет улучшения качества жизни и сохранения трудоспособности оперированных пациентов, а также снижения затрат на лечение послеоперационных осложнений, недопущения двустороннего паралича гортани.

На основании накопленных результатов можно с уверенностью рекомендовать использование ИН как метода функциональной визуализации гортанных нервов, дополняющего общепризнанную технику анатомического поиска, в следующих случаях:

• при повторных операциях;

• при ожидаемых трудностях в обнаружении гортанных нервов;

• при недостаточном опыте хирурга или выполнении операции не в специализированном учреждении.

Остаются открытыми вопросы об эффективности ИН при расширенных операциях

при раке ЩЖ с удалением центральных (VI уровень), медиастинальных (VII уровень) лимфатических узлов, а также анализ клинико-экономической эффективности.

Данная статья опубликована при поддержке компании Медтроник

Список литературы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

20. Thomusch O, Sekulla C, Walls G et al. Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg. 2002;6:673-678.

30. Barczynski M, Konturek A, Stopa M et al. Clinical value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal

nerves in improving outcomes of surgery for well-differentiated thyroid cancer. Pol Przegl Chir. 2011;4:196-203.

34. Alesina PF, Rolfs T, Hommeltenberg S et al. Intraoperative neuromonitoring does not reduce the incidence of recurrent

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Review

© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.1:611.831.916-007

Кирасирова Е.А., Пиминиди О.К., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Савченко В.А.

РОЛЬ ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В РАЗВИТИИ ПАРЕЗА ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы, Загородное шоссе, 18А, стр. 2, Москва, 117152, Российская Федерация

В статье представлены наиболее частые заболевания сердечно-сосудистой системы, вызывающие парез возвратного гортанного нерва и сопровождающиеся стойкой или преходящей охриплостью. Установлена частота встречаемости пареза возвратного гортанного нерва и рассмотрены вопросы его патогенеза у пациентов с патологией сердечнососудистой системы. Наиболее часто синдром Ортнера (кардиовокальный синдром) наблюдается при стенозе митрального клапана, аневризме аорты и злокачественных образованиях средостения. Проанализированы перспективы восстановления голоса у данной категории больных после проведенного хирургического и консервативного лечения. В заключение представлены наиболее информативные методы диагностики и тактика обследования больных с внезапно возникшей охриплостью.

Ключевые слова: кардиовокальный синдром; синдром Ортнера; парез возвратного гортанного нерва; охриплость; митральный стеноз; пролапс митрального клапана; аневризма аорты; аневризма артериального протока; легочная гипертензия.

Для корреспонденции: Пиминиди Ольга Кузьминична, науч. сотр. отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи, E-mail: 43lor@mail.ru

Kirasirova E.A., Piminidi O.K., Lafutkina N.V., Mamedov R.F., Savchenko V.A.

THE ROLE OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM PATHOLOGY IN THE DEVELOPMENT OF RECURRENT LARYNGEAL NERVE PALSY

L.I. Sverzhevskiy Scientific Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology, Moscow, 117152, Russian Federation

Information about authors:

Kirasirova E.A., http://orcid.org/0000-0003-4795 Piminidi O.K., http://orcid.org/0000-0001-6933-3143

Lafutkina N.V., http://orcid.org/0000-0001-5213-2492 Mamedov R.F., http://orcid.org/0000-0003-4309-7482

Savchenko V.A., http://orcid.org/0000-0002-5716-5530

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Recieved 05 August 2016 Accepted 06 September 2016

Введение

Кардиовокальный синдром, или синдром Ортнера, — это рецидивирующий парез возвратного гортанного нерва (ВГН), вызванный патологией

сердечно-сосудистой системы. Он является редкой причиной охриплости, но свидетельствует о далеко зашедшем процессе в средостении, предупреждая о серьезных жизнеугрожающих осложнениях, поэтому о нем стоит знать и помнить.

Обзорная статья

Синдром Ортнера впервые был описан австрийским терапевтом Норбертом Ортнером, 1897 г. при обследовании двух пациентов с дилатацией левого предсердия в результате митрального стеноза .

При кардиовокальном синдроме поражается в большинстве случаев левый возвратный гортанный нерв, который на 28% длиннее, чем правый . Анатомические особенности расположения левого возвратного гортанного нерва вокруг дуги аорты делает его особенно уязвимым. Любые патологические процессы в области дуги аорты, сердца или другие внутригрудные заболевания могут привести к повреждению нерва в результате его компрессии, растяжения, подтягивания или эрозии .

Охриплость часто бывает первым и единственным признаком развивающейся внутригрудной патологии и может предвещать надвигающуюся катастрофу. Необходимо вовремя диагностировать основную патологию, чтобы предотвратить инва-лидизацию или смерть больного. Охриплость при этом синдроме вторична, имеет доброкачественный характер и восстанавливается после хирургического лечения первичной сердечно-сосудистой патологии . Время восстановления зависит от степени, продолжительности и основной причины повреждения нерва и может составлять от нескольких дней до нескольких лет .

Проведенные исследования показывают, что патология сердечно-сосудистой системы не часто является причиной охриплости, однако про нее не стоит забывать.

Цель данного исследования — оценить роль патологии сердечно-сосудистой системы в развитии пареза возвратного гортанного нерва и определить наиболее эффективные методы лечения данной категории больных. Задачи исследования:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— установить наиболее частые заболевания сердечно-сосудистой системы, вызывающие парез возвратного гортанного нерва;

— определить частоту встречаемости пареза возвратного гортанного нерва и рассмотреть вопросы его патогенеза у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы;

— проанализировать перспективы восстановления голоса у данной категории больных после проведенного хирургического и консервативного лечения.

Патогенез голосовой дисфункции при патологии сердечно-сосудистой системы

О. БеИего^ и О/ЭД N0^ на основании анатомических исследований впервые доказали, что ВГН подвергается компрессии в аортопульмональ-ном окне между легочной артерией, аортой и liga-mentum arteriosum, а не тракции увеличенным левым предсердием, как полагали некоторые авторы ранее (см. рисунок) .

Позже синдромом Ортнера стали называть и парез голосовых складок, вызванный другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как аневризма и расслоение аорты, аневризма артериального протока, хроническая тромбоэм-болическая легочная гипертензия (ХТЛГ), первичная легочная гипертензия, легочное сердце и др.

S.W Song et al. провели ретроспективный анализ историй болезни за 10 лет в период с января 2000 г. по март 2010 г. Было проанализировано 115 случаев пареза ВГН, которые оценивались с помощью компьютерной томографии (КТ). Из них у 36 больных (23 мужчин и 13 женщин) был выявлен парез ВГН как осложнение патологических процессов, протекавших в средостении. У 33 из 36 пациентов с заболеванием органов средостения отмечался односторонний парез гортани (21 слева, 12 справа). Из первичных торакальных заболеваний наиболее часто встречались злокачественные новообразования — 19 пациентов (52,8%). Другими причинами развития паралича голосовых складок являлись: у 1 больного — аневризма дуги аорты, у 5 — ятрогения, у 6 — туберкулез, у 1 — нейрофиб-роматоз, у 3 — доброкачественные новообразования и у 1 пациента — коллапс легкого .

Парез возвратного гортанного нерва при патологии митрального клапана

Стеноз митрального клапана — клапанное поражение сердца, которое, как правило, наблюдается у взрослых, перенесших ревмокардит в детстве.

Сжатие левого ВГН происходит в аортопульмо-нальном окне между расширенной, гипертонич-ной легочной артерией, аортой и ligamentum arterio-sum .

Увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы могут быть дополнительным факто-

ром развития данной патологии. Поначалу охриплость может быть слабо выражена и непостоянна, но позже она переходит в стойкую афонию .

N. Ortner сообщал, что частота пареза при заболевании митрального клапана равна 0,5% . В настоящее время, по данным разных авторов, частота составляет от 0,25 до 5% от общего числа случаев .

R.C. Camishion et al., изучив литературные данные с 1897 по 1966 г., обнаружили всего 140 описанных случаев кардиовокального синдрома, вызванного стенозом митрального клапана, а также представили 2 собственных наблюдения. Анализ собранных данных показал, что из 142 пациентов у 133 лечение проводилось консервативно. Улучшение голосовой функции было отмечено только в 6 случаях. Хирургическое лечение было проведено 9 больным. У 6 из 8 выживших после операции пациентов функция возвратного гортанного нерва восстановилась в послеоперационном периоде. Время восстановления голосовой функции составило от 2 до 6 мес .

Следует помнить о том, что односторонний парез голосовых складок в ряде случаев сопровождается нарушением разделительной функции гортани и, соответственно, повышает риск аспирации, которая выявляется у 40% пациентов. В связи с этим увеличивается риск развития бронхоэкта-тической болезни. Сопутствующая патология, в свою очередь, утяжеляет течение болезни, делает ее менее управляемой и ухудшает прогноз .

A. Arifputera et al. сообщают о необычном случае пареза правого возвратного гортанного нерва в результате митрального стеноза. Правый ВГН, как известно, огибает снизу и сзади правую подключичную артерию, ложится между трахеей и пищеводом и следует в трахеопищеводной борозде вверх к гортани. Пациент был мужчина 68 лет, в анамнезе — 6-месячная безболезненная дисфа-гия, недоедание, анорексия, охриплость. После проведенного обследования было выявлено сдав-ление пищевода чрезмерно дилатированным левым предсердием. В данном случае правый возвратный гортанный нерв оказался зажатым между пищеводом и трахеей, что проявилось парезом правой голосовой складки, нетипичным для синдрома Ортнера. Дисфагия и анорексия также явились результатом сдавления пищевода .

Митральный стеноз, в прошлом веке самая распространенная причина пареза ВГН в связи с высоким уровнем заболеваемости ревматизмом и недостаточной его терапией, в наши дни отходит на второй план .

Пролапс митрального клапана также, хотя и значительно реже, может явиться причиной кардио-вокального синдрома в результате повышения давления в легочной артерии. Такой случай был описан I.I. Berekat и A. Azzu .

Парез возвратного гортанного нерва при аневризме аорты

Одной из наиболее частых на сегодняшний день сердечно-сосудистых причин, вызывающих кардиовокальный синдром, является аневризма и расслоение аорты. По различным данным, парез возвратного гортанного нерва сопровождает аневризму в 0,3-5% случаев .

При данной патологии левый ВГН также оказывается сжатым в аортопульмональном окне, но уже между увеличенной и обычно кальцинированной аортой, нормальной легочной артерией и ligamentum arteriosum .

При ларингоскопическом исследовании левая голосовая складка чаще оказывается в параме-дианном положении . Компьютерная томография с контрастированием аорты является исследованием выбора при данном заболевании .

Несмотря на то что парез является редким проявлением аневризмы, он может быть первым и единственным заметным ее признаком . По данным некоторых авторов, частота случаев, когда стойкая охриплость манифестирует первым клиническим признаком аневризм, достигает 5% . Охриплость часто носит стойкий характер, но иногда бывает преходящей.

J. Latus et al. описывают клинический случай 56-летней женщины с аневризмой дуги аорты, у которой охриплость появлялась при повышении артериального давления во время физических нагрузок до 210/160 мм рт. ст. Повышение давления приводило к расширению аневризмы, временной компрессии нерва и провоцировало преходящую охриплость .

Парез возвратного гортанного нерва, как правило, сопровождает аневризму дуги аорты, однако описаны случаи пареза гортани при аневризме нисходящей и восходящей частей аорты .

B.S. Madke et al. приводят случай 38-летнего мужчины с большой пульсирующей опухолью на передней поверхности грудной клетки и охриплостью, появившимися за 4 и 2 мес до обращения к врачам соответственно. Комплекс диагностических мероприятий выявил огромную аневризму со смещением структур средостения, сопровождавшуюся синдромом Ортнера сифилитической этиологии. Подобное клиническое течение сифилиса является большой редкостью в наше время .

В силу топографических особенностей чаще всего в патологический процесс вовлекается левый возвратный гортанный нерв. Однако при некоторых анатомических аномалиях, таких как декстрапозиция аорты и situs inversus, кардиовокальный синдром может проявляться парезом правого возвратного нерва.

M.M. Rizvi et al. описывают клинический случай мужчины 52 лет с бессимптомно протекающей аневризмой дуги аорты, единственным клиничес-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ким проявлением которой являлась охриплость, вызванная парезом правой голосовой складки. С помощью КТ были выявлены декстрапозиция аорты (редкая врожденная аномалия с частотой встречаемости 0,1%) и двусторонняя компрессия бронхов. При этой аномалии дуга аорты располагается справа от трахеи и пищевода, максимально близко к правому главному бронху. Аневризма привела к компрессии правого возвратного нерва, идущего в бронхопищеводной борозде .

У больных с аневризмой прогрессия процесса может привести к расслоению и разрыву аорты. Для разрыва аорты наиболее характерна сильная боль в груди, отдающая в спину, плечо, шею. По статистике, в 10% случаев разрыв аневризмы аорты протекает безболезненно. Однако в ряде случаев стойкая охриплость является единственным признаком прогрессирования заболевания .

Корейские ученые провели исследование неврологических осложнений у пациентов с острым расслоением аорты. Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 278 человек (145 мужчин и 133 женщин) за 11,5 лет, с мая 2000 г. по сентябрь 2011 г. Средний возраст пациентов составил 59,4 (19—91) года. Наиболее распространенные предрасполагающие условия — артериальная гипертензия (82,7%) и курение (25,2%). Охриплость, возникающая как осложнение в результате компрессии ВГН аневризмой аорты, была отмечена в 1,04% случаев и купировалась в течение 4 нед после операции .

S.H. Gnagi et al. описали случай внезапного появления охриплости у женщины 85 лет. В анамнезе у пациентки имелась аневризма дуги аорты, было проведено стентирование. КТ-исследование показало свежую большую гематому, окружающую стент. Никаких других клинических проявлений, кроме охриплости, не наблюдалось . Таким образом, охриплость, вызванная парезом возвратного гортанного нерва, в некоторых случаях свидетельствует о тяжести внутри-грудной патологии и при адекватной своевременной помощи может спасти жизнь пациенту.

Временные рамки между появлением охриплости и разрывом аневризмы аорты могут сильно варьироваться. Описаны случаи разрыва аневризмы аорты через 1 сут после появления охриплости, через 1 мес и через 1 год .

Восстановление голоса зависит от тактики лечения и времени патологического воздействия на нерв. Как и в случае со стенозом митрального клапана, после оперативного лечения голосообра-зовательная функция восстанавливается в разы лучше, нежели после консервативной терапии.

Парез возвратного гортанного нерва при аневризме артериального протока

Аневризма артериального протока (ААП) также является заболеванием сосудистой системы, спо-

Обзорная статья

собным вызывать синдром Ортнера. Артериальный проток — это небольшой сосуд, который соединяет аорту и легочную артерию плода в обход легочного кровообращения. В норме он закрывается в первые дни после рождения. ААП, как правило, встречается у детей, а у взрослых является редкой патологией, возникая спонтанно либо после хирургических вмешательств. До 2002 г. в японской литературе зарегистрировано всего 34 случая спонтанных ААП. КТ-исследование с контрастированием является «золотым стандартом» диагностики данного заболевания .

J. Kokotsakis et al. представили клиническое наблюдение послеоперационной ААП. Мужчина 65 лет в 1998 г. перенес операцию аортокоронар-ного шунтирования, через 1 год при проведении КТ-исследования было диагностировано округлое образование грудной клетки малых размеров, которое в последующем себя никак не проявляло. В 2008 г. пациент обратился за медицинской помощью из-за появления внезапной охриплости и одышки легкой степени. По данным магнитно-резонансной томографии была выявлена киста в аортопульмональном окне в области артериального протока. Во время оперативного вмешательства удалена киста, заполненная геморрагическим содержимым. К сожалению, авторы не привели данных о состоянии голосового аппарата в послеоперационном периоде .

R. Gothi и N.P. Ghonge сообщили о клиническом наблюдении спонтанной ААП, проявлявшейся стойкой охриплостью в течение 3 мес без каких-либо других жалоб и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Больной от операции отказался. Данных о состоянии голосового аппарата после консервативной терапии не представлено .

Парез возвратного гортанного нерва у больных с легочной гипертензией

Легочная гипертензия различной этиологии в редких случаях может быть причиной возникновения кардиовокального синдрома. В основе патогенеза охриплости, как и при митральном стенозе, лежит сдавление левого ВГН между нормальной аортой, ligamentum arteriosum и расширенной, ги-пертоничной легочной артерией в аортопульмо-нальном окне .

O. Shankar и B.V. Lohiya представили случай первичной легочной гипертензии у молодого человека 19 лет, впервые проявившейся охриплостью, которая продолжалась в течение 1 мес до обращения к врачу без каких-либо других клинических симптомов. Диагноз был установлен при помощи КТ-исследования, по данным которого была выявлена увеличенная легочная артерия и которое позволило исключить другую внутригрудную

патологию. После проведенной консервативной терапии голос улучшился в течение 2 мес .

J. Heikkinen et al. описали клинический случай кардиовокального синдрома, ассоциированного с хронической тромбоэмболической легочной ги-пертензией и гигантской аневризмой легочной артерии. Мужчина 56 лет поступил с внезапно возникшей охриплостью; ХТЛГ и хроническая обст-руктивная болезнь легких в анамнезе. По данным КТ-исследования выявлена гигантская аневризма легочной артерии, признаки легочной артериальной гипертензии и пристеночный тромбоз легочных артерий. Тяжелое состояние пациента явилось противопоказанием к проведению хирургического лечения. В результате проведенной консервативной терапии охриплость не купировалась. Пациент скончался через 3 мес от разрыва аневризмы .

Заключение

Итак, можно заключить, что на момент исследования наиболее частой причиной синдрома Ортнера является аневризма дуги аорты. Охриплость сопровождает до 5% всех аневризм. Второе место по частоте выявления кардиовокального синдрома занимает стеноз митрального клапана. Частота осложнений при данной патологии в наше время снижается за счет успешного лечения ревматизма. Реже причиной возникновения синдрома Ортнера является аневризма артериального протока, пролапс митрального клапана, аневризма восходящей или нисходящей части аорты, первичная легочная гипертензия, тромбоэмболическая легочная ги-пертензия.

Восстановление функции возвратного гортанного нерва успешнее протекает на фоне хирургического лечения, нежели консервативной терапии. Сроки восстановления зависят от этиологии и продолжительности воздействия на нерв, соматического состояния пациента, тактики лечения и могут составлять от нескольких дней до нескольких лет. «Золотым стандартом» диагностики у пациентов с синдромом Ортнера служит КТ-иссле-дование с контрастированием.

Таким образом, хотя охриплость и является вторичной при патологии сердечно-сосудистой системы, заболевание может манифестировать именно этим редким в данной ситуации симптомом без каких-либо других клинических проявлений или явиться первым признаком жизнеугрожающих осложнений. Данное обстоятельство необходимо помнить оториноларингологам и при выявлении пареза голосовой складки исследовать состояние возвратного гортанного нерва на всем его протяжении. Это может сохранить жизнь пациенту и предотвратить его инвалидизацию.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Ortner N. Recurrenslühmung bei Mitralstenose. Wien. Klin. Wochenschr. 1897; 10: 753-5.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Arifputera A., Loo G., Chang P., Kojodjojo P. An unusual case of dysphonia and dysphagia. Singapore Med. J. 2014; 55 (2): e31-3.

15. Berekat I.I., Azzu A. A rare cardiac cause of hoarseness of voice. Libyan J. Med. 2010; 5. DOI: 10.4176/091029.

20. Annema J., Brahim J., Rabe K. A rare cause of Ortner’s syndrome (cardiovocal hoarseness). Thorax. 2004; 59 (7): 636.

[ad01]

Рубрики: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *