Снижение костной плотности обнаруживается примерно у 33% женщин и 26% мужчин старше 50 лет1. Потеря кальция – главная причина остеопороза. Это одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире. С возрастом вероятность проявления остеопороза повышается1.

При остеопорозе переломы возникают даже от минимального воздействия. Это так называемые «низкоэнергетические повреждения», которые чаще всего появляются в лучевой и плечевой кости, шейке бедра и телах позвонков. В России остеопоротические переломы шейки бедра регистрируются у 18% женщин и 6% мужчин в возрасте от 50 лет2. Смертность в результате таких переломов колеблется от 30,8 до 35,1%3.

Предотвратить опасные последствия переломов у пожилых людей можно с помощью ранней диагностики, профилактики и адекватного лечения остеопороза.

Причины остеопороза у пожилых

В кости постоянно разрушается старая и образуется новая костная ткань. После 50 лет человек начинает постепенно ее терять: к 80 годам женщины теряют около 30%4 костной массы, а мужчины — к 905.

Серьезные проблемы начинаются у женщин в период постменопаузы, когда заметно снижается выработка гормона эстрогена. По этой причине многие считают данное заболевание преимущественно женским. Остеопоротическое поражение позвоночника у женщин может требовать серьезного лечения уже в 50 лет. Поэтому женщинам при остеопорозе часто рекомендуют принимать гормональные препараты6.

У мужчин гормональный фактор подключается после 60 лет из-за снижения уровня тестостерона в крови. Остеопороз чаще всего возникает на фоне злоупотребления алкоголем, эндокринных нарушений, заболеваний печени, почек, желудочно-кишечного тракта и нарушения питания7.

Симптомы остеопороза у пожилых людей

Часто заболевание выявляют уже после возникновения переломов конечностей в характерных местах – лучевая кость, плечо, бедро. Боли в спине, нарушение осанки, снижение роста и искривление позвоночника уже могут говорить о развитии компрессионных переломов позвонков, иногда множественных. К ним могут присоединяться симптомы дефицита кальция, других минералов и витамина D: ломкие ногти, крошащиеся зубы, выраженная сухость кожи и другие.

Степени развития заболевания и их диагностика

Степени развития остеопороза определяют либо в процессе диагностики, либо по клиническим проявлениям.

Основным диагностическим методом, который позволяет выявить остеопороз на ранних (бессимптомных) стадиях, считается денситометрия, или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — специальное исследование, которое определяет минеральную плотность кости (МПК). С помощью этих исследований можно поставить диагноз «остеопороз» при потере всего 3-5% костной массы8.

Показания к денситометрии у пожилых людей:

  • — женщины старше 65 лет и мужчины от 70 лет;
  • — пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые требуют приема препаратов, снижающих костную плотность (глюкокортикоидов, антацидов, иммунодепрессантов);
  • — пациенты с предшествующими переломами;
  • — оценка результатов лечения остеопороза9.

Также применяется и традиционная рентгенография, но она способна зарегистрировать признаки остеопороза при потере только 20-35% костной ткани.

Как лечить остеопороз у пожилых людей?

При остеопорозе пожилым женщинам и мужчинам назначают лекарственные препараты, а также рекомендуют немедикаментозные методы лечения.

Основная задача фармакологического лечения остеопороза в пожилом возрасте —стимулировать образование новой костной ткани и замедлить ее разрушение. Такие меры позволяют стабилизировать состояние костей, улучшить качество костной ткани и предупредить переломы.

Лекарства от остеопороза делят на следующие группы:

  • — оказывающие многофакторное влияние на костную ткань: комплексные препараты кальция, других минералов и витамина D, в том числе его активных метаболитов7;
  • — замедляющие разрушение (резорбцию) костной ткани: бисфосфонаты, синтетические эстрогены для женщин, аналоги других гормонов (кальцитонина, паратгормона), СМЭР (селективные модуляторы эстрогенных рецепторов);
  • — способствующие образованию кости: анаболические стероиды, тестостерон (для мужчин), фториды, паратиреоидный гормон.

Средства, содержащие соли кальция, сочетают с другими препаратами для лечения остеопороза в пожилом возрасте. Они помогают восполнить суточную потребность в кальции — 1000-1200 мг, а также могут содержать другие остеотропные минералы (медь, бор, марганец, цинк и другие). Они не позволяют кальцию вымываться из костей, обеспечивают стабильность коллагеновой сетки, которая выполняет роль арматуры в процессе построения костной ткани. Удобно принимать комплексные препараты, в составе которых есть все нужные составляющие в адекватной суточной дозе8.

Пример комплексных препаратов кальция – Кальцемин и Кальцемин Адванс. При их использовании для лечения в течение года отмечалась стабилизация костной ткани и даже небольшой прирост МПК10. Для пожилых людей важна достаточная доза витамина D (400-800 МЕ/сутки)11. Кроме удобства применения, линейку препаратов Кальцемин отличает хорошая переносимость при длительной терапии12.

Профилактика остеопороза у пожилых людей

Первичная профилактика заключается в укреплении скелета, защите костей от хрупкости еще до развития болезни. Помимо приема лекарств от остеопороза пожилым людям назначают диету, обогащенную кальцием, белками и витаминами. Также важно заниматься спортом с умеренными физическими нагрузками и вести здоровый образ жизни13.

Вторичная профилактика — меры, направленные на предупреждение переломов, когда остеопороз уже диагностирован. Оценивают факторы риска и выявляют пациентов, которые склонны к падениям (имеют нарушения мозгового кровообращения, другие заболевания нервной системы или принимают седативные препараты), решают вопросы контроля веса. Проводят обучающие занятия по лечебной физкультуре, консультации по питанию, а также дополнительный прием препаратов кальция и витамина D10.

За последние 20 лет расширились знания о молекулярно–биологических, генетических и др. особенностях костного ремоделирования и патогенеза остеопороза. Это позволяет разрабатывать новые антиостеопоретические препараты.

Препараты, применяемые для профилактики и лечения остеопороза, условно разделены на следующие группы:
• обеспечивающие положительный кальциевый баланс (кальций, витамин D, активные метаболиты витамина D, тиазиды);
• преимущественно подавляющие резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты);
• преимущественно стимулирующие образование костной ткани (производные фтора, анаболические стероиды, паратиреоидный гормон);
• препараты, улучшающие качество костной ткани (бисфосфонаты, метаболиты витамина D);
• другие (иприфлавон, оссеин–гидроксиапатит) .

Однако несмотря на то, что в арсенале практического врача имеются различные по механизму действия, активности, химической структуре и др. показателям препараты, остается проблемой выбор метода антирезорбтивного воздействия, притом что на фоне приема большинства из них отмечено увеличение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) костей различной локализации. Однако более важным аспектом воздействия является способность снижать частоту остеопоретических переломов (табл. 2), т.к. остеопороз – мультифакториальное системное заболевание, приводящее к увеличению риска переломов костей скелета.

Так, за последние 10–15 лет существенно расширилась группа разрешенных для лечения остеопороза бисфосфонатов (БФ). Препараты группы БФ – средства с наиболее доказанной эффективностью, что подтверждается их включением в качестве средств первой линии в международные и национальные рекомендации и руководства . Cуммированные данные «Ауди­та состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии – 2010» демонстрируют и доказывают доступность применения бисфосфонатов у пациентов с ОП в различных странах (табл. 3) .

Таким образом, в настоящее время обобщенно механизм действия БФ можно представить следующим образом:
• прямое действие на остеокласты, что приводит к нарушению их образования, метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и, как следствие, к подавлению костной резорбции;
• физико–химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и т.д.
В России зарегистрированы следующие препараты, применяемые для лечения больных остеопорозом:
• алендронат,
• ибандронат,
• золедроновая кислота,
• ризендронат.

Если рассматривать фармакологические особенности алендроната, следует отметить, что препарат ограниченно всасывается из желудочно–кишечного тракта. При приеме внутрь за 0,5 и 1 ч до завтрака его биодоступность снижается примерно на 40% по сравнению с более ранним приемом – за 2 ч до завтрака. После всасывания наблюдается достаточно быстрое (в течение 30–60 мин.) распределение алендроната в мягкие ткани с последующим перераспределением в костную ткань либо выведение с мочой. Концентрация препарата в плазме крови после приема внутрь терапевтической дозы весьма мала и составляет около 5 нг/мл. Однако его связывание с белками плазмы достигает достаточно высоких значений – 78%. Около 40–60% от поступившей в системную циркуляцию дозы концентрируется в скелете в зависимости от скорости протекающих в ней процессов ремоделирования, остаточная, неперераспределившаяся часть выводится почками. Алендро­нат не подвергается метаболизму и обнаруживается в моче в неизмененном виде.
Поступивший в костную ткань препарат прочно связывается с гидроксиапатитом, что определяет его длительное, в течение нескольких лет, нахождение в скелете (период полусуществования алендроната, связанного с костью, составляет около 10 лет) . Этому способствует и то, что даже при разрушении костного матрикса в процессе ремоделирования высвобождающийся БФ повторно связывается с неразрушившимися кристаллами гидроксиапатита.

Основными показаниями для назначения алендроната являются профилактика и лечение постменопаузального, сенильного и стероидного ОП, а также болезни Педжета и гиперкальциемии, обусловленной злокачественными новообразованиями.

Лечение остеопороза включает применение основного патогенетически обусловленного препарата, а также кальция и витамина D в физиологических дозах (табл. 4).

Таким образом, прием трех различных препаратов снижает комплаентность – приверженность пациентов к лечению .

В настоящее время в арсенале врача есть три модификации препаратов группы бисфосфонатов:
• монокомпонентные, содержащие в своем составе только алендронат, но в различных дозировках – 10 и 70 мг, соответственно применяемые 1 раз/сут. или 1 раз/7 дней;
• двухкомпонентные, в состав которых входят алендронат и кальций. Согласно данным клинических исследований, использование алендроната в дозе 10 мг/сут. с одновременным добавлением препаратов кальция вызывает снижение уровня маркеров костной резорбции уже через 3 мес. и повышение уровней маркеров костного формирования к шестому месяцу лечения. Применение препарата способствует статистически достоверному увеличению МПКТ в разных отделах скелета и, что крайне важно, снижению числа не только переломов тел позвонков и шейки бедра, но и внепозвоночных переломов иной локализации ;
• двухкомпонентные препараты, содержащие бисфосфонаты – алендронат и витамин D или его «предшественников». Такое сочетание также направлено на улучшение качества жизни пациента и повышение эффективности лечения. В состав препаратов входят алендронат и природный витамин D, таблетки содержат 70 мг натриевой соли алендроната и 2800 МЕ колекальциферола или 5600 МЕ колекальциферола. Препарат удобен в применении, так как кратность его приема – 1 раз в неделю.

Основой для создания указанной комбинированной лекарственной формы также явилось широкое распространение дефицита витамина D в популяции, в первую очередь у лиц пожилого возраста, в том числе у пациентов с ОП. В доступной нам литературе опубликованы данные о клиническом исследовании безопасности и эффективности данной комбинации. В таблице 5 систематизированы данные о дизайне исследования.

Полученные результаты исследования продемонстрировали, что у пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечено достоверное повышение уровня циркулирующего 25(ОН)D (биологически неактивной прогормональной формы витамина D). Данный показатель традиционно используется в качестве маркера статуса витамина D. Повышение уровня 25(ОН)D по сравнению с группой пациентов, получавших еженедельно монотерапию – 70 мг алендроната, составило 26%, но в соответствии с существующими критериями дефицита витамина D не достигало значений, свидетельствующих о его устранении. При этом не было отмечено снижения суррогатных маркеров костного ремоделирования (к которым относятся N–телопептид молекулы коллагена I типа, костная специфическая щелочная фосфатаза), изменения уровня ПТГ, развития гипокальциемии, гиперкальциурии и других побочных реакций по сравнению с группой пациентов, получающих алендронат (как у мужчин, так и у женщин).

Таким образом, результаты данного короткого клинического исследования свидетельствуют о том, что комбинированное применение алендроната в дозе 70 мг/нед. и колекальциферола 2600 МЕ 1 раз/нед. сопровождается незначительным, но достоверным повышением уровня 25(ОН)D. Однако вышеперечисленные изменения не сопровождаются значимыми изменениями маркеров костного ремоделирования, которые отмечены при монотерапии алендронатом. К сожалению, в опубликованном материале отсутствуют данные о комплаентности.

Основные направления и механизмы действия витамина D следующие:
• усиление всасывания кальция в желудочно–кишечном тракте;
• активизация процессов костного ремоделирования;
• подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона;
• угнетение повышенной костной резорбции;
• улучшение нервно–мышечной проводимости, сократимости и релаксации мышц и др.
С учетом как приведенных данных, так и результатов многочисленных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о том, что биологически неактивные препараты природного витамина D, во–первых, лишь ограниченно метаболизируются до обладающего биологической активностью 1α25(OH)2D3 (D–гормона) из–за низкой активности почечного фермента 1α–гидроксилазы у лиц пожилого возраста и, во–вторых, в связи со значительным снижением числа рецепторов к D–гормону в тканях у этого контингента не являются оптимальными для ликвидации дефицита витамина D, широко распространенного в популяции пожилых людей , на метаболизм витамина D также оказывают влияние лекарственные препараты и химические агенты (табл. 6).
Таким образом, комбинированная лекарственная форма – 70 мг натриевой соли алендроната и 2800 МЕ колекальциферола или 5600 МЕ колекальциферола может лишь в небольшой степени и только у незначительной части пациентов способствовать коррекции дефицита витамина D и остеопороза.

Иные принципы использовались при создании другого комбинированного препарата – Тевабон (TEVA Pharmaceutical Industries, Ltd., Израиль. ЛСР–008970/ 10, 31.08.10). Эта оригинальная разработка представляет собой комбинированную упаковку c набором таблеток, содержащих алендронат натрия моногидрат в дозе 70 мг в таблетке (по 4 или 12 штук в упаковке), и капсулы с альфакальцидолом, 1 мкг в капсуле (в упаковке 28 или 84 капсулы). Дозирование Тевабона происходит по схеме, применяемой при использовании каждого из компонентов: по 1 таблетке алендроната по 70 мг 1 раз/нед. и по 1 капсуле альфакальцидола по 1 мкг/сут. Целесообразно применение препарата в вечерние часы, с целью «развести» время приема с алендронатом. Как видно из состава комбинированной упаковки, действующими веществами ее компонентов являются два лекарственных средства – алендронат и альфакальцидол, обладающие доказанной эффективностью при лечении ОП.

Алендронат по химическому строению относится к группе амино–бисфосфонатов и является одним из наиболее активных и подробно изученных антикатаболических (антирезорбтивных) средств. Также это бисфосфонаты второго поколения. Механизм его действия, как в случае с другими аминобисфосфонатами, заключается в ингибировании фермента фарнезил–пирофосфатсинтетазы и блокировании пренилирования небольших гуанинтрифосфотаз (ГТФаз), таких как Ras, Rac, Rho cdc42 . Данные эффекты способствуют постоянному накоплению непренелированных ГТФаз в цитоплазме остеокластов, что сопровождается формированием внутриклеточных сигнальных механизмов, приводящим к нарушению функций остеокластов, снижению их жизнеспособности. Таким образом, развивается апоптоз этих клеток и тормозится костная резорбция .
По данным исследовательской группы университета Барселон­ы (Испания), алендронат вызывает дозозависимое повышение продукции клетками такого важного регулятора активности, как ОК–RANKL, не изменяя активность щелочной фосфатазы и экспрессию гена другого члена семейства RANK – RANKL–OPG – остеопротеогерина (OPG). Однако это происходит лишь в культуре дифференцирующихся остеобластов (ОБ) и только в присутствии в культуральной среде витамина D .

Второй компонент комбинированного препарата Тевабон, альфакальцидол, является представителем группы витамина D. По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на 2 группы:
• обладающие умеренной активностью натив­ные/природные витамины D2 – эргокальциферол и D3 – колекальциферол, а также структурный аналог витамина D3 – дигидротахистерол. Эти компоненты часто используются в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. В соответствии с содержанием действующих веществ (200–400 МЕ) препараты этой группы относят к микронутриентам, т.е. пищевым добавкам ;
• активный метаболит витамина D3 (1α25(ОН)2D3 (кальцитриол) идентичен природному D–гормону и его синтетический аналог – альфакальцидол (1α(ОН)D) .
Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен воздействию природного витамина D и заключается в связывании активного метаболита со специфическими рецепторами в органах–мишенях (табл. 7) и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике, повышение минерализации костного матрикса, рост и дифференцировка клеток и др.).

Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. Таким образом, в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизма данных препаратов, как правило, снижаются у определенной когорты пациентов. Можно выделить следующие группы:
• лица пожилого возраста;
• пациенты с различными типами и формами первичного и вторичного ОП;
• пациенты с заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (особенно с хронической почечной недостаточностью);
• лица, принимающие некоторые лекарственные препараты (табл. 6).
Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D – 200–800 МЕ в сутки) у детей и молодых взрослых способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике. Однако это не позволяет преодолеть его мальабсорбцию у пожилых пациентов при разных формах ОП и не оказывает отчетливого положительного влияния на костную ткань .

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 кальцитриол и альфакальцидол. Они сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам . После приема внутрь кальцитриол быстро всасывается в тонком кишечнике. Максимальная его концентрация в сыворотке крови достигается через 2–6 ч и существенно снижается уже через 4–8 ч. Период полувыведения составляет 3–6 ч. При повторном приеме равновесные концентрации достигаются в пределах 7 сут. В отличие от природного витамина D3 кальцитриол вызывает уже через 2–6 ч повышение кишечной абсорбции кальция. Это обусловлено особенностями его метаболизма. Уже после приема внутрь в дозах 0,25–0,5 мкг благодаря взаимодействию с внеядерными рецепторами энтероцитов слизистой оболочки кишечника концентрация его повышается. Предполагают, что экзогенный кальци­триол проникает из крови матери в кровоток плода, выделяется с грудным молоком, выводится с желчью и подвергается энтерогепатической циркуляции.

При значительном сходстве в свойствах и механизмах действия между препаратами активных метаболитов витамина D существуют и заметные различия. Особенностью альфакальцидола как пролекарства является то, что он превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1α25(ОН)2D3, и, в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией и существенно сниженной активностью фермента 1α–гидроксилазы. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем альфакальцидола.

Многочисленные исследования, проведенные как в России (наиболее широко применяемым препаратом альфакальцидола является Альфа Д3–Тева), так и за рубежом, доказывают, что последний оказывает лучший эффект на костную ткань. Особен­нос­ти фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов определяют режим их дозирования и кратность назначения. Так, поскольку период полувыведения кальцитриола относительно короткий, для поддержания стабильной терапевтической концентрации его следует назначать не менее 2–3 раз/сут. Действие альфакальцидола развивается более медленно, однако после однократного введения оно пролонгируется, что определяет назначение дозы 0,25–1 мкг с кратностью приема 1–2 раза/сут.
Кальцитриол и альфакальцидол относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения ОП. Данное положение имеет большое практическое значение в связи с тем, что их применение обычно достаточно продолжительно (может длиться несколько лет). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален. Связано это с присущей этим препаратам большой широтой терапевтического действия.

Однако при применении активных метаболитов витамина D примерно у 1–4% пациентов возможно развитие ряда побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются гиперкальциемия и гиперфосфатемия, что связано с одним из основных механизмов их действия – усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. Оба эти эффекта могут проявляться следующими жалобами:
• недомоганием,
• слабостью,
• сонливостью,
• головными болями,
• тошнотой,
• сухостью во рту,
• запором или поносом,
• абдоминалгиями или дискомфортом в эпигастральной области,
• болями в мышцах и суставах,
• кожным зудом,
• сердцебиением и т.д.

Однако при индивидуально подобранной дозе указанные побочные эффекты наблюдаются достаточно редко.
Для оценки эффективности и безопасности комбинации алендроната в дозе 70 мг и альфакальцидола 1 мкг было проведено несколько клинических испытаний. В таблице 8 систематизированы данные о дизайне одного из исследований .

Согласно полученным результатам выявлено, что комбинированное лечение сопровождается достоверным повышением МПКТ в поясничных позвонках (на 6,65%) по сравнению с группой 2 (4,17%). Также отмечено повышение плотности как трабекулярных, так и кортикальных отделов костей (кости предплечья), доказано положительное влияние на показатели прочности скелета в целом.

В другом исследовании , проведенном Ringe J.D., Farahmand P., Schacht E. и др. (результаты опубликованы в 2007 г.), наглядно продемонстрировано (табл. 9), что комбинация алендроната и альфакальцидола по влиянию на МПКТ в области поясничных позвонков и шейки бедренной кости, а также по снижению числа вертебральных и вневертебральных переломов достоверно превосходит как комбинацию алендроната и природного витамина D, так и сочетание алендроната и кальция в дозе 1000 мг. Также отмечены снижение частоты падений и уменьшение частоты и выраженности болевого синдрома, связанного с переломами позвонков.

Результаты еще одного исследования демонстрируют хорошую приверженность к лечению комбинированной упаковкой Тевабон. В таблице 10 представлен дизайн исследования.
В результате к концу наблюдения были получены следующие результаты:
• способность выполнить тест «подъем со стула» в течение 10 с увеличилась с 26,3% до 42%;
• способность выполнить тест на оценку состояния произвольной мускулатуры «вставай и иди» повысилась с 30,6% до 47,1%, р<0,0001;
• с помощью визуальной аналоговой шкалы отмечено снижение боли в спине на 41% (изменения по шкале с 5,9 до 3,5, р<0,0001).

В этом исследовании были зарегистрированы 178 по­бочных эффектов, наблюдавшихся у 85 из 2579 участников (3,3%), из которых 3 случая расценены как серьезные, но не связанные с применением препаратов.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что создание комбинированного лекарственного препарата Тевабон на основе рациональной терапии, обоснованной с точки зрения как патогенеза ОП, так и фармакологических свойств, механизма действия и предшествующего опыта клинического применения алендроната и альфакальцидола, является важным шагом в развитии современной фармакотерапии этого заболевания. Данное сочетание доказывает широкие возможности «золотого стандарта» в лечении остеопороза.

Е.И. Кухаж1, А.К. Рылова*2, УДК6-16.7-1-007.234-085(045)

Е.А. Колесникова2, К.А. Лыткина3

1 Силезский медицинский университет, кафедра и клиника внутренней медицины и ревматологии, г. Катовице, Польша

2 ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра терапии, Москва

3 Городская клиническая больница № 4, ревматологическое отделение, Москва

СРАВНЕНИЕ ЕВРОПЕЙСКОГО И РОССИЙСКОГО ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ

Резюме

Проблема лечения остеопороза остается чрезвычайно актуальной для специалистов всего мира, однако в разных странах приняты различные стратегии решения этого вопроса. В данной статье представлено сравнение отечественного и европейского подходов к диагностике и терапии остеопороза. Отличия в организации процесса диагностики и лечения налицо. Но по ряду аспектов мнения специалистов сходятся, в частности, и в России, и в Европе препараты из группы бисфосфонатов признаны «золотым стандартом» терапии остеопороза. Экономически доступным лекарством с высокими показателями эффективности и безопасности участники дискуссии признают препарат Фороза®. Ключевые СЛОВа: остеопороз, денситометрия, ингибиторы костной резорбции, бисфосфонаты, Фороза ®.

Key WOtds: osteoporosis, densitometry, bone resorption inhibitors, bisphosphonates, Foroza®.

Анна Константиновна Рылова,

д.м.н., профессор кафедры терапии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. H.H. Пирогова

Остеопороз — это заболевание скелета, сопровождающееся уменьшением плотности костной ткани и нарушением ее строения. По данным Всемирной организации здравоохранения, среди неинфекционных заболеваний остеопороз занимает 4-е место после болезней сердечно-со-судистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Развитие остеопороза возможно в любом возрасте, однако с его увеличением частота случаев возрастает: 1/3 женщин и 1/5 мужчин старше 50 лет страдают остеопоро-зом . В России в группу потенциального риска остеопоротических переломов входят 34 млн че-

* Контакты. E-mail: rylova@ossn.ru. Телефон: (495) 952-72-77

ловек (24% населения). Из них 14 млн уже страдают остеопорозом, еще примерно у 20 млн обнаруживается остеопения . По прогнозам, эти цифры будут неуклонно расти, поскольку в России, как и во всем мире, прослеживается четкая тенденция к старению населения.

а Евгений Йозеф Кухаж, MD PhD FACP, президент Международного комитета по сотрудничеству Европейского общества внутренней медицины, профессор медицины, Силезский медицинский университет, кафедра и клиника внутренней медицины и ревматологии, г. Катовице, Польша

Под остеопорозом понимают системное поражение скелета, характеризующееся не только снижением

костной массы, но и патологической трансформацией микроархитектуры костной ткани. Эти изменения приводят к нарушению механических свойств костей и, в конечном счете, к их хрупкости и склонности к переломам. С практической точки зрения последствия остеопороза — серьезная угроза для пациентов, достаточно назвать переломы позвоночника и шейки бедренной кости. Официальное определение Национального института здоровья США звучит так: «Остеопороз — это заболевание скелета, которое сопровождается повышенным риском переломов вследствие снижения механической прочности костей».

Остеопороз — одна из важнейших проблем медицины и здравоохранения Европы. Эпидемиологические показатели разнятся в зависимости от страны, но остаются неизменно высокими. Например, в Польше, по последним оценкам, около 25% женщин в возрасте 65-74 лет страдают остеопорозом, а среди женщин в возрасте 75-84 лет это заболевание обнаруживается примерно в 50% случаев. Также ясно, что остеопороз является социальной проблемой старения населения Европы: его распространенность увеличивается с возрастом.

А.К. Рылоеа

В связи с актуальностью проблемы остеопороза особое значение приобретает его своевременная диагностика. Для остеопороза не характерны боли в костях и суставах — они возникают лишь при переломах. Отечественный подход к оценке риска остеопороза предполагает выявление его факторов, которые можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые (табл. 1).

Для диагностики остеопороза используют рентгенографию и денситометрию . Рентгенография позволяет выявить переломы, а также различные изменения суставов и позвоночника. У этого метода диагностики остеопороза низкая чувстви-

Терапевт или ревматолог?

В Польше существует четкая схема ведения больных с остеопорозом: все эти пациенты наблюдаются у врача общей практики. Именно он проводит скрининг и выявляет группу риска, объясняет пациентам меры немедикаментозной профилактики остеопороза. Отдельных пациентов врач общей практики направляет на консультацию к ревматологу в специализированный амбулаторный центр по лечению остеопороза. Ревматолог дает рекомендации, выполнение которых, как и мониторинг дальнейшего состояния пациента, контролирует врач общей практики. В России лечение остеопороза в основном является прерогативой ревматологов.

тельность, он позволяет лишь заподозрить заболевание. Денснтпометпрня — метод ранней диагностики остеопороза. При денситометрии возможно определить минеральную плотность костной ткани и предсказать риск перелома. Денситометрия показана женщинам в возрасте 65 лет и старше; женщинам в фазе постменопаузы в возрасте до 65 лет с факторами риска; мужчинам в возрасте 70 лет и старше; взрослым с переломами при минимальной травме в анамнезе; взрослым с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно в возрасте старше 45 лет у женщин и 60 лет у мужчин; взрослым, принимающим препараты, снижающие костную массу; для мониторинга эффективности лечения остеопороза .

Е.М. Кухаж

Не могу полностью согласиться с коллегой. Определение плотности костной ткани позволяет выявить только часть больных с остеопорозом. По нашему опыту, при денситометрии только у половины пациенток с закрытыми переломами выявляется остеопороз.

Немодифицируемые Модифицируемые

Низкая минеральная плотность костной ткани Низкое потребление кальция

Женский пол Дефицит витамина Б

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Возраст старше 65 лет Курение

Наличие остеопороза и/или переломов при небольшой травме у родственников (мать, отец, сестра) в возрасте 50 лет и старше Злоупотребление алкоголем

Предшествующие переломы Низкая физическая активность

Некоторые эндокринные заболевания Склонность к падениям

Ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин

Низкий индекс массы тела и/или низкий вес

Прием глюкокортикостероидов — длительная иммобилизация (постельный режим более 2 месяцев)

Таблица 1. Факторы риска развития остеопороза

Мы придерживаемся рекомендаций по профилактике и лечению остеопороза, опубликованных в 2011 г. Польской междисциплинарной группой (они, кстати, имеют много общего с Национальными рекомендациями по остео-порозу, принятыми в ряде других европейских стран). В Польше используется двухэтапная система диагностики:

I этап. Скрининговый. Предполагает физикаль-ное обследование, анализ факторов риска и выявление пациентов, которым требуется дополнительная диагностика и профилактические мероприятия по поводу первичного или вторичного остеопороза.

II этап. Лечебный. Выбор тактики ведения данного пациента, включая медикаментозную терапию.

Основной при принятии решения о тактике ведения пациента с остеопорозом является (по сути, как и для российских врачей) оценка риска переломов. Она включает оценку 10-летнего риска переломов на основе результатов денситометрии, анализ маркеров минерального обмена, других факторов риска и морфологии костной ткани . Если 10-летний риск переломов составляет менее 10%, мы рекомендуем немедикаментозные меры профилактики остеопороза: изменение образа жизни, пищевых привычек, физической активности, предупреждение падений и т.д. 10-летний риск переломов более 20% является показанием к лекарственной терапии.

Каринэ Арнольдовна Лыткина,

к.м.н., заведующая ревматологическим отделением Городской клинической больницы № 4 Москвы

Достаточное поступление кальция с пищей рассматривается как необходимое условие профилактики и лечения остеопороза. Витамин Б играет важную роль в профилактике и лечении остеопороза, улучшая всасывание кальция в кишечнике. Кроме того, витамин Б регулирует обменные процессы в костной ткани, оказывая тем самым самостоятельное воздействие на кость.

В табл. 2 указаны нормы потребления кальция и витамина Б, рекомендуемые лицам различного пола и возраста.

Программы лечения, эффективность которых была подтверждена обширными контролируемыми рандомизированными исследованиями, включают в себя: для пожилых — пищевые добавки с кальцием и активной формой витамина Б, для женщин в постменопаузальном периоде — заместительную гормональную терапию, в других случаях диагностированного остеопороза — бисфосфонаты , в частности препарат Фороза®.

А.К. Рылова

Лекарственные препараты, направленные на лечение остеопороза, можно разделить на несколько групп :

Препараты, замедляющие костную резорбцию:

1. Бисфосфонаты (Фороза®).

2. Кальцитонин.

3. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

4. Эстрогены.

Препараты, преимущественно усиливающие костеобразо-ванпе:

1. Паратиреоидный гормон.

2. Фториды.

3. Анаболические стероиды.

4. Андрогены.

5. Гормон роста.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань:

1. Витамин Б и его активные метаболиты.

2. Ранелат стронция.

3. Остеогенон.

Одним из препаратов, подавляющих активность остеокластов, является негормональный специфический ингибитор остеокластической костной резорбции — натрия алендроната тригидрат (Фороза®1). Препарат уменьшает патологически высокую активность остеокластов, устанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости, увеличивает минеральную плотность костей (регулирует фосфорно-кальциевый обмен),

Категория пациентов Норма потребления кальция Норма потребления витамина й

Женщины 19-50 лет 1000 мг/день 400 МЕ/день

Женщины старше 50 лет 1500 мг/день 800 МЕ/день

Беременные и кормящие 1000 мг/день 400 МЕ/день

Мужчины 19-50 лет 1000 мг/день 400 МЕ/день

Мужчины старше 50 лет 1500 мг/день 800 МЕ/день

Таблица 2. Суточные нормы потребления кальция п витамина Д рекомендуемые лпцам различного пола п возраста

алендроновая кислота

Фороза®

Берегите себя!

□ S о 5

Мороза

iL4″1* ч-п

Препарат первой линии терапии остеопороза1

достоверно снижает риск всех видов остеопоротических переломов2

■ / Л

• показан при постменопаузальном, глюкокортикостероидном остеопорозе и остеопорозе у мужчин

* удобен в применении

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТА ОЗНАКОМЬТЕСЬ, ПОЖАЛУЙСТА, С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ.

1. Скрипникова И.А., Рожинская Л.Я. Применение дженериков — способ повышения приверженности лечению остеопороза. Остеопороз и остеопатии. 2010. 3: 36-40. 2. N reviews of clinical effectiveness prepared for the guidline «Osteoporosis: assessment of fracture risk and the prevention of osteoporotic fractures in individual at high risk», 2008, p. 205.

a Novartis company

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

123317 Москва, Пресненская набережная дом 8, строение 1, комплекс «Город столиц» 8-9 этаж, ЗАО «Сандоз», тел.: (495) 660-75-09

способствует формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой. Фороза® может назначаться для лечения остеопороза и профилактики переломов шейки бедра и позвоночника пожилым пациентам с умеренным нарушением функции почек.

Е.М. Кухаж

Универсальных рекомендаций по лечению остеопороза не существует. Тактика лечения индивидуальная в каждом случае и зависит от многих факторов: этиологии заболевания, пола и возраста пациента, и т.п. Мы придерживаемся следующего алгоритма:

• При вторичном остеопорозе сначала необходимо выявить и по возможности устранить причину снижения минеральной плотности костной ткани (например, хроническое воспаление).

• Самой частой рекомендацией является назначение бисфосфонатов. Эта группа препаратов, представителем которой является препарат Фороза®, по статистике назначается чаще других для лечения остеопороза и признана в Европе «золотым стандартом» и первой линией терапии этого заболевания. Как правило, другие препараты, т.е. средства второй линии, назначаются при наличии индивидуальной непереносимости и противопоказаний для применения бисфосфонатов. Натрия алендроната триги-драт (Фороза®) снижает риск компрессионных переломов позвоночника и переломов экс-травертебральной локализации. Фороза® назначается женщинам с постменопаузальным остеопорозом, мужчинам, страдающим остео-порозом, для предупреждения патологических переломов, а также пациентам, у которых осте-опороз является результатом длительного применения глюкокортикостероидов. Фороза® назначается в дозе 70 мг 1 раз в неделю, по нашему мнению, этот препарат демонстрирует высокие показатели безопасности при применении длительными курсами.

А.К. Рылоеа

Один из определяющих факторов в лечении остеопороза — приверженность пациентов лечению. Препарат Фороза® в этом аспекте является весьма удобным и доступным для больных: его нужно принимать всего 1 раз в неделю, а цена не смущает даже людей весьма среднего достатка. Стоимость лечения составляет приблизительно 80 рублей в неделю, что значительно (в разы!) ниже, чем ценовые показатели для других препаратов группы бисфосфонатов.

К.А. Лыткина

При назначении препарата Фороза® врачу нужно обратить внимание пациента на следующие моменты:

• Таблетку Фороза® нужно глотать целиком, не разжевывая.

• Препарат необходимо принимать не позднее, чем за 30 минут до утреннего приема пищи.

• Запивать таблетку Фороза® лучше чистой водой (компоненты соков, минеральной воды ухудшают всасывание активного компонента препарата).

Врачу необходимо помнить, что назначение препарата Фороза® не отменяет необходимости немедикаментозных мер, и коррекция потребления кальция и витамина D обязательна для полного эффекта терапии.

Список литературы

1. Михайлов ЕЕ, Беневоленская Л. И., Мылов Н.М. Распространенность переломов позвоночника в популяционной выборке лиц 50-летнего возраста и старше // Вестник травматологии

и ортопедии им. Н.И. Приорова. 1997. № 3. С. 20-27.

2. Михайлов ЕЕ, Меньшикова Л.В., Ершова О.Б. Эпидемиология остеопороза и переломов в России // Приложение к журналу «Остеопо-роз и остеопатии». Материалы Российского конгресса

по остеопорозу. М., 20-22 октября 2003. С. 44.

3. Остеопороз. Клинические рекомендации. Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 272.

4. Рекомендации рабочей группы ВОЗ по обследованию и лечению больных остеопорозом // Остеопороз и остеопатии. 1999.

№ 4. С. 2-6.

2003. Vol. 9., № 6. P. 544-564.

EURA MEDICOPHYS. 2005. № 41. P. 315-337.

8. BonnickS.L. Bone Densitometry in Clinical Practice. Humana Press Inc,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2004. P. 411.

12. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care: Osteoporosis: Prevention and treatment. 2005.

И.Б. Михайлов1, Ю.И. Стернин2* удкб15.оз:б15.з-о8

1 ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, кафедра клинической фармакологии

2 ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, кафедра реабилитации и спортивной медицины

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ

Резюме

Системная энзимотерапия (СЭТ), разработанная М. Вольфом и К. Рансбергером в 1954 г., представляет собой метод лечения и профилактики заболеваний с помощью специально подобранной комбинации гидролитических энзимов растительного и животного происхождения (биологических катализаторов), влияющих на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме. Системный эффект экзогенных энзимов обеспечивается прямым или опосредованным воздействием гидролаз на деятельность основных органов и систем организма через модуляцию работы собственных ферментных систем или систему антипротеаз и цитокинов.

Ключевые СЛОВа: системная энзимотерапия, Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос.

Для лечения в практической деятельности врачи используют следующие сертифицированные энзимные препараты: Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-Мугос Е (табл.).

Лекарственные препараты СЭТ представлены в виде таблетированных форм и покрыты защитной оболочкой, которая резистентна к действию желудочного сока и растворяется только в кишечнике.

Фармакокинетикапрепартов СЭТ

Фармакокинетика препаратов СЭТ является сложным процессом, проходящим в несколько этапов: прием препарата —>■ транспорт энзимов в тонком отделе кишечника —> всасывание в кишечнике —> соединение с транспортными белками крови —>■ доставка к мишени —>■ высвобождение —>■ развитие терапевтического эффекта. Оставшаяся в кишечнике часть энзимов улучшает процессы пищеварения и позитивно влияет на микрофлору и экологию кишечника.

Энзимы представляют собой макромолекулы, поэтому их абсорбция из тонкой кишки осуществляется по тем же механизмам, что и абсорбция других макромолекул. Основными путями всасывания компонентов препаратов СЭТ являются следующие: рецептор-

* Контакты. E-mail: editor@medarhive.ru. Телефон: (495) 775-01-52

опосредованный пиноцитоз; пиноцитоз в отсутствие специфических рецепторов к молекулам; эндоцитоз через М-клетки кишечника; парацеллюлярная диффузия; персорбция. Наличие абсорбции препарата не вызывает сомнения и было подтверждено рядом исследований (J. Menzel и соавт., 1990; J. Seifert, 1990; Steffens, 1979; M.L. Gardner, 1995). Наиболее высоко-специфичные методы с использованием монокло-нальных антител, а также селективных ингибиторов и синтетических субстратов (Roots, 1996) подтвердили относительно невысокую всасываемость энзимов.

Звоните нам по телефону +77079134585

Подобраны дикорастущие травы Алтая, мумиё + кунжут и пажитник для укрепления костей и суставов

В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ.

Что исстари применяли в Сибири для крепости костей?

В состав ОСТЕОРЕВМИН+ включены дары природы, о которых люди отзываются с благодарностью за помощь в сохранении силы костей, силы рук, ног и «спины».

Мумие. Полезно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата в качестве стимулятора восстановительных процессов. Безопасной дозой считают 400мг чистого вещества в сутки. В рекомендуемом применении эта цифра меньше (см. упаковку).

Сабельник болотный. Перспективное средство по-мощи при костно-суставных заболеваниях и отложении солей в суставах рук и ног.

Девясил. Помощник при радикулите, ревматизме, болях в суставах. Обладает высокой противовоспалительной активностью.

Кальций. Основная функция кальция — сохранение здоровья зубов и костей. При длительном дефиците каль- ция в организме кости начинают разрушаться, наступает остеопороз.

Кунжут. Врач обычно порекомендует включить в рацион кунжут при жалобах на опорно-двигательный аппарат. Почему? Кунжут содержит вещества, нормализующие обмен веществ и предупреждающие заболевания суставов. Содержит много кальция, что необходимо для профилактики и лечения остеопороза. Делает тело крепче. Пажитник считают общеукрепляющим средством, способствующим восстановлению костей и мышц. Сильная пряность, завозимая в Сибирь из «теплых стран».

Витамин С. Помогает скреплять клетки сосудов и костной ткани.

Желательно употреблять в сутки 15 шт. (3,0 г).

Хранить в сухом, защищенном от света, про- хладном месте.

ИЗУЧЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ АЛЕНДРОНАТА 70 МГ В НЕДЕЛЮ И ПРИЧИН ОТМЕНЫ ЛЕЧЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

В.В. ЛЯЛИНА1, ** НМ. МЫЛОВ2, Е.Г. ДМИТРИЕВА2, Е.Л. КОРВЯКОВ2

1 Российский государственный медицинский университет;

2 Поликлиника ЦКБ РАН

Проведено проспективное, открытое неконтролируемое исследование переносимости алендроната 70 мг в неделю и причин отмены лечения в условиях реальной клинической практики. Работа основана на результатах годичного наблюдения 427 пациенток (67+8,2 года) с установленным диагнозом постменопаузального остеопороза, которым было назначено лечение алендронатом 70 мг в неделю.

Наряду с остеопорозом, 64% исследуемых имели в анамнезе хронические заболевания ЖКТ, а 36% пациенток помимо алендроната получали многочисленные другие препараты.

В течение года наблюдения около 30% пациенток прекратили принимать алендронат Наиболее часто отмена лечения происходила (% исследуемых; % причин) по финансовым причинам (20%; 68%), а также вследствие обострений хронических заболеваний ЖКТ (9%; 29,6%). Связь обострений с приемом алендроната не установлена. Отмечено 3 случая достоверной непереносимости алендроната 70 мг (0,7%; 2,3%). У пациентов, непрерывно продолжавших лечение в течение года, отмечена хорошая переносимость алендроната вне зависимости от наличия заболеваний ЖКТ (р=0,953); в 22% случаев наблюдались незначительные проявления диспепсии, связь которых с приемом алендроната не доказана.

При проведении терапии алендронатом 70 мг наиболее сложной клинической задачей является интерпретация нежелательных явлений. Необходимо дифференцировать побочные эффекты алендроната от проявлений фоновых заболеваний ЖКТ и негативных эффектов других медикаментов.

В настоящее время препаратом первой линии для лечения постменопаузального остеопороза является алендронат натрия, представитель класса бисфосфонатов. Применение алендроната приводит к снижению риска позвоночных и внепозво-ночных переломов до 50% в результате года лечения .

Необходимым условием эффективности лечения является систематический длительный прием препарата. В настоящее время оптимальной продолжительностью терапии алендронатом 70 мг считается 4-летний период . Однако важнейшей проблемой лекарственной терапии остеопороза является низкая приверженность пациентов лечению .

Понятие приверженности включает в себя персистен-цию (то есть соблюдение необходимой продолжительности лечения) и комплаентность (то есть аккуратность выполнения назначений). Приверженность лечению зависит от множества факторов, среди которых убежденность пациентов в необходимости лечения, стоимость лечения, уровень мотивации врача, качество наблюдения и многие другие .

Одним из определяющих факторов приверженности считается удобство приема препарата. Ожидалось, что применение алендроната 70 мг раз в неделю (вместо прежней 10 мг дозировки для ежедневного приема) будет более удобным для пациентов и позволит в значительной мере повысить их приверженность .

Тем не менее даже при назначении более удобной формы препарата персистенция остается низкой: в среднем только 40—50% пациентов продолжают принимать алендронат 70 мг через год от начала лечения .

С другой стороны, длительное многолетнее лечение возможно только при условии его хорошей переносимости. Среди основных причин отмены алендроната 70 мг называют развитие побочных эффектов, однако сведения об их частоте и клинической значимости разноречивы.

В плацебо-контролируемых исследованиях была показана хорошая переносимость алендроната 70 мг . В то же время, по клиническим данным, прием этого препарата

может сопровождаться развитием побочных эффектов, причем их частота варьирует в разных источниках от 23 до 87% . Наиболее часто наблюдаются нежелательные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ (боли в животе, тошнота, отрыжка, изжога и другие диспептические проявления, а также эзофагит и гастродуоденит).

Кроме того, имеются разногласия и по вопросу о клинической значимости побочных эффектов, а также о том, насколько часто они становятся причиной отмены алендроната 70 мг.

Некоторые авторы сообщают, что развитие нежелательных реакций является одной из наиболее частых причин отмены лечения (7—25% всех причин) . Другие исследователи подчеркивают, что в большинстве случаев нежелательные реакции выражены умеренно или незначительно, а развитие угрожающих побочных эффектов, действительно требуюшцх отмены препарата, наблюдается редко . Таким образом, значимость побочных эффектов как причины отмены терапии алендронатом 70 мг изучена недостаточно.

Целью нашего исследования было изучение переносимости алендроната 70 мг у больных постменопаузальным остеопорозом и причин отмены лечения в условиях реальной клинической практики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное, открытое неконтролируемое исследование, основанное на результатах наблюдения 427 пациенток в возрасте от 53 до 85 лет (67±8,2 года) с установленным диагнозом постменопаузального остеопороза, которым было назначено лечение алендронатом 70 мг в неделю.

При первичном осмотре проводилось анкетирование пациенток для выяснения анамнеза сопутствующих заболеваний.

По данным анкетирования выяснено, что у 273 (63,9%) пациенток наблюдались различные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (табл. 1). Наиболее часто встречались панкреатит, заболевания желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, спастический колит. При этом большинство пациенток имели соче-

тание нескольких заболеваний, а у многих других отмечены неверифицированные диспептические явления. Из числа пациенток с установленными заболеваниями ЖКТ только 30 (11%) получали систематическое наблюдение и лечение по этому поводу.

Таблица 1

Заболевания желудочно-кишечного тракта у исследованных

Заболевания ЖКТ Всего у исследованных

(n=273) %

Панкреатит 43 15,7

Холецистит бескаменный и ДЖВП* 46 16,8

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЖКБ, в т.ч. холецистэктомия 20 7,3

Язвенная болезнь желудка и 12-пк 37 13,5

Гастрит хронический 24 8,8

Диарея, в т. ч. СРК** 12 4,4

Спастический колит 55 20,1

Другие заболевания толстой кишки 8 2,9

Сочетанная патология ЖКТ 176 64

Неуточненная патология ЖКТ 54 19,7

* — ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей; ** — СРК — синдром раздраженной кишки.

Всем пациенткам в индивидуальной беседе подробно объясняли необходимость лечения остеопороза, обосновывали назначение алендроната, ожидаемые сроки наступления эффекта от терапии алендронатом, критерии эффективности лечения, правила приема препарата, характер возможных побочных эффектов. Кроме того, пациенток снабжали заключениями, популярной литературой по вопросам остеопороза и лечения алендронатом, сведениями о наличии и стоимости препарата в аптеках и приглашали свободно обращаться за консультацией при необходимости.

Оценку уровня приверженности и показателей переносимости проводили по итогам года наблюдения.

Статистический анализ данных выполняли при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8.0 for Windows. При изучении параметров переносимости проводили сравнение частот встречаемости признаков путем анализа таблиц сопряженности с использованием критерия х2 Пирсона и точного критерия Фишера; критический уровень значимости принимали равным 0,05.

результаты

Через год от момента назначения алендроната 70 мг пациенток активно вызывали на повторные консультации, в результате которых выявлено, что из 427 участниц исследования 128 (29,9%) прекратили или не начинали лечение.

Таблица 2

Причины отмены лечения алендронатом 70 мг

Сведения о причинах прекращения терапии представлены в табл. № 2, из которой следует, что наиболее частой причиной стала высокая стоимость препарата (68%). Кроме того, у 41 пациентки лечение было прекращено вследствие развития нежелательных явлений, однако связь этих явлений с приемом алендроната установлена только в трех случаях.

Так, у одной пациентки 58 лет через 3,5 часа после приема алендроната появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повышение температуры тела до 37,8 °С, озноб, боли в мышцах, головная боль и спутанность со-

знания. У второй пациентки 63 лет, имевшей анамнез поливалентной лекарственной аллергии, через 5 часов после приема алендроната развились отек Квинке и бронхоспазм. У третьей пациентки 61 года через час после первого приема алендроната появилась сильная тошнота, а после второго и третьего приемов возникала рвота.

Все три случая непереносимости отмечены в самом начале лечения. Вышеописанные реакции повторялись при попытке возобновить лечение, и, таким образом, их причинноследственная связь с приемом алендроната несомненна.

Остальные 38 пациенток прекратили лечение в связи с обострением хронических предсуществующих заболеваний ЖКТ: язвенной болезни, холецистопанкреатита, гастродуоденита (табл. 2). Обострения возникали на разных сроках терапии алендронатом (от 1 до 10 месяцев, достаточно равномерно в течение года); при этом до момента обострения пациентки отмечали в целом хорошую переносимость препарата. В большинстве случаев условия возникновения обострений были характерными, а время наступления обострения соответствовало ожидаемой периодичности. Таким образом, связь обострений хронических заболеваний ЖКТ с приемом алендроната у этих пациенток, по нашему мнению, маловероятна. Тем не менее 35 из 38 пациенток (92%) прекратили лечение алендронатом по указанию врачей.

Таблица 3 Причины временной отмены лечения алендронатом 70 мг

Причины временной отмены лечения Количество случаев

n=67 %

Обострение язвенной болезни 8 11,9

Обострение других заболеваний ЖКТ 15 22,4

Высокая стоимость препарата 24 35,8

Негативное отношение 16 23,8

Другие причины 4 5,9

Кроме того, установлено, что из 299 пациенток, продолжавших прием алендроната, 67 (22,4%) прекращали лечение временно, на 3—12 недель (табл. 3). Наиболее частыми причинами временной отмены лечения были высокая стоимость препарата (35,8%) и обострения хронических заболеваний верхних отделов ЖКТ (34,3%), которые происходили на разных сроках от начала терапии. Все эти пациентки с обострениями обращались в нашу консультативную службу для решения вопроса о дальнейшем лечении алендронатом. При этом связь обострений хронических заболеваний ЖКТ с приемом алендроната не установлена ни в одном случае, а возобновление приема алендроната не приводило к рецидиву обострений. Немаловажно, что некоторые пациентки прерывали лечение в связи с необоснованными опасениями по поводу «токсичности» и других «вредных свойств» препарата, сведения о которых они получили из некомпетентных источников.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таким образом, непрерывно в течение года алендро-нат принимали 232 пациентки. У большинства из них прием алендроната не вызывал каких бы то ни было нежелательных реакций (табл. 4). Некоторые пациентки в день приема препарата отмечали минимальные диспептические явления (поташнивание, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота, метеоризм и др.), которые наблюдались в течение первых 2—4 месяцев лечения, а затем прекратились самопроизвольно. Кроме того, некоторые другие пациентки на протяжении года лечения периодически испытывали кратковременные диспептические состояния, возникавшие без отчетливой причины в различные дни относительно приема препарата. Мы провели частотный анализ встречаемости диспепсии в двух подгруппах: первую составили пациентки с анамнезом заболеваний ЖКТ (п=135), вторую — пациентки, не имевшие указаний на данную патологию (п=97). Анализ не выявил статистически значимых различий по встречаемости диспепсии в сравниваемых подгруппах (табл. 4).

причины отмены лечения Количество случаев

n=128 %

Высокая стоимость препарата 87 67,9

Обострение язвенной болезни 15 11,7

Обострения других заболеваний ЖКТ 23 17,9

Непереносимость 3 2,3

Таблица 4

Переносимость лечения у пациентов, непрерывно принимавших алендронат 70 мг в течение года

Переносимость Количество пациенток, n=232 Наличие заболеваний ЖКТ Статистическая значимость, р*

Отсутствуют, n=97 Имеются, n=135

Безупречная переносимость 181 (78%) 75 (77,3%) 106 (78,5%) 0,86

Дискомфорт в день приема 13 (5,6%) 6 (6,2%) 7 (5,2%) 0,758

Дискомфорт периодически 38 (16,4%) 16 (16,5%) 22 (16,3%) 0,995

p=0,953

* — Сравнение частот проводили путем анализа таблиц сопряженности с использованием критерия %2 Пирсона и точного критерия Фишера.

обсуждение

Значимым препятствием на пути эффективного лечения остеопороза является низкая приверженность пациентов лечению. Причины низкой приверженности хорошо известны, однако способы преодоления этой проблемы пока неясны.

Среди наших больных мы выявили сравнительно высокий уровень приверженности: около 70% участниц исследования продолжали принимать алендронат через год от момента его назначения. Такой успешный результат мы объясняем, в первую очередь, особенностями контингента наших пациентов — представителей интеллектуальных сфер деятельности, а кроме того — высоким уровнем мотивации персонала службы остеопороза.

Мы намеренно не проводили активного контроля за выполнением наших назначений, поскольку одной из задач работы было выяснение реального профиля проблем, возникающих перед пациентами во время антирезорбтивной терапии. Тем не менее наша консультативная служба постоянно работала по принципу «открытых дверей». В течение года за консультациями обратились 137 пациенток (т. е. почти каждая третья из исходного состава), из них 58 — те, кто временно прекращал лечение.

Интересно отметить, что пациентки в основном обращались за консультацией не в связи с развитием каких-либо нежелательных явлений, а с вопросами о возможных побочных эффектах и негативных последствиях терапии. При этом к обсуждению предлагали сведения, полученные из некомпетентных источников. Таким образом, наши первоначальные усилия по наиболее полному информированию больных во многих случаях оказались недостаточными, чтобы противодействовать негативному информационному полю, существующему вокруг проблемы остеопороза и его лечения.

Наше наблюдение показало, что значительное число приверженных пациенток (22,4%), продолжавших принимать алендронат, в течение года делали перерывы в лечении. На эту проблему обращают внимание многие исследователи как на важный фактор снижения эффективности анти-резорбтивной терапии . По данным van Penning, 2007 , перерывы в лечении бисфосфонатами повышают риск переломов на 45%. В то же время допустимая продолжительность перерывов не установлена и варьирует в исследованиях от 2 недель до 2 месяцев . Таким образом, наличие перерывов в лечении, безусловно, должно учитываться при оценке эффективности. Однако неясно, как именно оценивать результаты терапии в таких случаях.

При анализе причин отмены лечения выяснилось, что у большинства наших больных отмена лечения произошла по социальным причинам. Каждая пятая пациентка не смогла принимать алендронат из-за его высокой стоимости, а кроме того, финансовые затруднения стали также и самой частой причиной временной отмены лечения (см. табл. 2, 3). Это контрастирует с данными многих исследований, в которых в качестве наиболее важной причины указано развитие по-

бочных эффектов. В то же время изучение переносимости алендроната у наших больных не позволило нам сделать однозначных выводов.

Вопросы переносимости алендроната 70 мг изучены неравномерно. Некоторые побочные эффекты, такие как остеонекроз челюсти и язвенный эзофагит, получают повышенное внимание и постоянно обсуждаются в литературных источниках. При этом остеонекроз челюсти является крайне редким побочным эффектом. Он развивается, как правило, у пациентов, получавших химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, и описан в основном для внутривенных бисфосфонатов . Язвенный эзофагит как побочный эффект также наблюдается достаточно редко, и большинство случаев описано у пациентов, не соблюдавших инструкции по приему препарата .

Мы наблюдали только 3 эпизода достоверной непереносимости алендроната 70 мг, что составило 0,7% от исходного количества исследуемых (табл. 1). В то же время наибольшие трудности вызвала интерпретация многочисленных случаев обострения хронических заболеваний ЖКТ, а также различные проявления диспепсии, которые мы наблюдали у наших больных. Так, мы не встретили ни одного случая поражений пищевода, а обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за время наблюдения произошли у 62,1% пациенток, имевших в анамнезе данное заболевание.

Эффекты алендроната в отношении слизистой желудка изучены мало . Обсуждается повреждающее действие алендроната, выявленное в экспериментальных моделях . Наряду с этим в исследованиях с эндоскопическим контролем показано, что прием алендроната не повышает риск образования язвенных поражений ЖКТ по сравнению с плацебо . В целом почти все имеющиеся работы по этой теме основаны на изучении 10 мг дозировки для ежедневного приема. Кроме того, в доступных источниках мы не встретили исследований, изучавших применение алендроната у больных с сопутствующей язвенной болезнью. Таким образом, на сегодняшний день ульцероген-ное действие алендроната 70 мг можно считать потенциально возможным, но не имеющим достаточных теоретических и клинических обоснований.

Исходя из этого, установление причинно-следственной связи между обострением язвенной болезни и приемом алендроната представляется крайне сложной задачей. У наших пациенток с язвенной болезнью мы основывали оценку такой взаимосвязи на клинических данных . При этом, как уже было сказано (см. раздел «Результаты»), связь обострений с приемом алендроната, по нашему мнению, была крайне сомнительной. Кроме того, случаев язвенной болезни, впервые возникшей на фоне лечения, не было, а у пациенток, возобновивших лечение, рецидива язвы не отмечалось. Это же касается и обострений других заболеваний верхних отделов ЖКТ, которые наблюдались у исследованных. И наконец, подавляющее большинство наших больных, несмотря на многолетний анамнез заболеваний ЖКТ, не получали систематического наблюдения и лечения по данному поводу. Поэтому у них было, очевидно, больше оснований для регулярных обострений, чем для теоретически возможных побочных эффектов.

Оценка переносимости лечения у многих наших больных была усложнена тем, что помимо алендроната они регулярно принимали и другие медикаменты; среди 316 пациенток, начавших антирезорбтивную терапию, таких было 274 (86,7%). При этом 69 (25,2%) пациенток принимали от трех до восьми различных препаратов, а 123 (44,8%) не смогли (полностью или частично) назвать принимаемые лекарства.

Немаловажно, что многие пациентки (27%) регулярно принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые, как известно, обладают выраженным ульцерогенным действием. НПВП-индуцированные гастропатии и/или энтеропатии выявляются у каждого пятого пациента уже через неделю приема препарата и могут иметь различную клиническую выраженность — от минимальной диспепсии до жизнеугрожающих проявлений . В отличие от НПВП, язвенные осложнения на фоне алендроната наблюдаются достаточно редко. Но совместное применение алендроната и НПВП, по мнению некоторых исследователей, может привести к синергизму ульцероген-ных свойств . Это мнение оспаривается другими авторами, по данным которых такое лекарственное сочетание не ухудшает показателей переносимости .

Противоречивость результатов свидетельствует о недостаточной изученности вопроса лекарственных взаимодействий алендроната. Кроме того, почти все имеющиеся исследования выполнены с применением алендроната 10 мг для ежедневного приема. В единственной работе, изучавшей сочетание НПВП и алендроната 70 мг, авторы пришли к выводу, что совместное применение этих препаратов не повышает риска побочных эффектов в отношении ЖКТ . Тем не менее результаты единственной работы не позволяют делать определенных выводов и не могут служить обоснованием для конкретных практических рекомендаций.

Как бы то ни было, при ведении пациента с лекарственными сочетаниями проблема заключается, скорее, не в определении степени синергизма, а в установлении наиболее вероятного источника побочного эффекта. Среди возможных источников НПВП, очевидно, следует рассматривать в первую очередь, поскольку свойственная им частота нежелательных реакций многократно выше, чем у алендроната.

Иными словами, наиболее сложной проблемой оценки переносимости алендроната стала интерпретация нежелательных явлений.

По нашим наблюдениям, нежелательные явления в большинстве случаев были обусловлены сопутствующими заболеваниями ЖКТ, а не побочными эффектами алендро-ната; это согласуется с данными других авторов . Мы рекомендовали нашим пациенткам возобновлять прием алендроната после лечения обострений или коррекции медикаментозных сочетаний. В противоположность этому тактические решения других врачей, под наблюдением которых находились наши больные, отражали, как правило, заведомо негативное отношение к алендронату.

В целом обострения заболеваний верхних отделов ЖКТ отмечены за время исследования у 61 пациентки. Из них 26 обратились за консультацией в нашу службу, а 35 наблюдались другими врачами. В результате нашей консультативной помощи 23 пациентки из 26 (88,5%) возобновили и благополучно продолжили лечение алендронатом. A среди пациенток, наблюдавшихся другими врачами, алендронат был отменен во всех случаях. Таким образом, наши больные почти никогда не принимали решения об отмене лечения самостоятельно. При этом большинство больных, прекративших лечение алендронатом, последовали указанию врачей, ни один из которых либо не практиковал в области внутренних болезней, либо не имел опыта применения антирезорбтив-ных препаратов.

Из числа 299 приверженных пациенток, продолжавших лечение, 232 (77,6%) принимали алендронат непрерывно, при этом в целом наблюдалась хорошая переносимость лечения. В большинстве случаев прием препарата не вызывал негативных изменений самочувствия. В то же время некоторые пациентки отмечали минимальные диспептические явления (табл. 4), которые, как правило, выявлялись только в результате прицельного опроса, и сами пациентки не считали их значимыми.

Несмотря на то что статистический анализ не установил достоверных различий по встречаемости диспептических реакций (табл. 4), они, тем не менее, отмечались достаточно часто, в 22% случаев. Этому может быть предложено несколько объяснений.

По мнению многих исследователей , высокая частота диспептических реакций на фоне приема алендроната является не столько результатом воздействия препарата, сколько результатом повышенной настороженности к выявлению диспепсии. Возможно, некоторое количество случаев диспепсии действительно является следствием раздражающего (хотя и клинически незначимого) эффекта

алендроната. Но, по-видимому, большинство случаев диспепсии имеют другие причины. Среди них могут быть умеренные проявления фоновых заболеваний ЖКТ , ранее недиагностированных заболеваний ЖКТ , а также функциональной диспепсии и побочного действия сопутствующих медикаментов.

выводы

1. Главными причинами отмены лечения алендронатом 70 мг (Фосамакс 70 мг один раз в неделю) стали высокая стоимость препарата, а также обострения хронических заболеваний ЖКТ; связь обострений с приемом алендроната не установлена.

2. Aлендронат 70 мг (Фосамакс 70 мг один раз в неделю) характеризуется хорошей переносимостью, которая не зависит от наличия заболеваний ЖКТ. В большинстве случаев прием алендроната не вызывает каких-либо нежелательных реакций. Возможные проявления диспепсии клинически незначимы; связь этих проявлений с приемом алендроната неоднозначна и требует дополнительного изучения.

3. При проведении терапии алендронатом 70 мг (Фоса-макс 70 мг один раз в неделю) важно учитывать, что большинство больных остеопорозом имеют в анамнезе хроническую патологию ЖКТ, а также бесконтрольно принимают многочисленные медикаменты. Это усложняет интерпретацию нежелательных явлений, наблюдаемых во время лечения: необходимо дифференцировать побочные эффекты алендроната от обострений заболеваний ЖКТ и негативных эффектов других медикаментов.

список литературы

2. Древаль A3., Марченкова ЛА., Крюкова И.В. и соавт. «Эффективность, переносимость и комплаентность алендронат натрия (70 мг 1 раз в неделю) при лечении постменопаузального остеопо-роза». Остеонороз и остеопатии 2006, № 2, стр 13—17.

3. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / нод ред.

В.Т. Ивашкина — М.: ГЭОтAР-Mедиа 2006.-стр. 30—35.

2004 among osteoporotic women. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Mar;92

(3):887—94.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Compston JE, Seeman E. Compliance with osteoporosis therapy is the weakest link. Lancet 2006, 368:2005—2006

alendronate: results from the PERSIST study. J Clin Practice, 2006, 60:896—905

19. Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen

C, et al. Summary of meta-analysis of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev 2002;23: 570—8.

(4):E267—71.

2005 Sep;39 (9):1428—33.

33. ICSI Health Care Guidline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, Fifth Edition, July 2006. www.icsi.org.

2006 May;22 (5):919—28.

37. Lanza F, Rack MF, et al.Effects of alendronate on gastric and duodenal mucosa. Am J Gastroenterol. 1998 May;93 (5):753—7.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

47. Purcell PM, Boyd IW «Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw.» Medical Journal of Australia, 2005, 182 (8), 417—8.

50. Sambrook P. Once weekly alendronate. Drugs Today (Barc), 2003 May;39 (5):339—46.

56. Solomon DH, Avorn J, Katz et al Compliance with osteoporosis indications. Arch Intern Med,2005, 165:2414—2419

[ad01]

Рубрики: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *