• Авторы
  • Файлы

Мингазетдинова Л.Н., Камалова Р.Г., Алопина Л.Р. 194 KB Заболевание суставов — одно из самых частых причин обращения к врачу, а болевой синдром, со­провождающий поражение суставов и периартику­лярной ткани, часто носит хронический характер, значительно ухудшая качество жизни больного. Не­стероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее широко используемым лекарственным средствам во всем мире, сочетая про­тивовоспалительную, анальгетическую, жаропони­жающую активность, что позволяет применять их при множестве заболеваний, сопровождающихся болью и воспалением. В связи с этим НПВП используется для лечения суставного синдрома при многих заболева­ниях и в частности остеоартрозе (ОА). Основной ме­ханизм действия НПВП связан с подавлением актив­ности циклооксигеназы (ЦОГ), где наряду с их проти­воспалительным эффектом (активность ЦОГ-2)происходит угнетение ЦОГ-1 с подавлением син­теза простагландинов, простоциклина и тромбоксана.

Хроническая боль, присущая остеоартрозу, как самая распространенная в популяции большинства стран, требует длительного применения НПВП, а при недостаточном эффекте терапии — более высокие су­точные дозы. Однако назначение таких препаратов как диклофенак, пироксикам, ибупрофен и др., со­пряжено с развитием побочных явлений со стороны желудочно-кишечного, гепатобилиарной системы, сердечно-сосудистой системы, почек, особенно у лиц пожилого возраста. Именно с угнетением ЦОГ-1 свя­зывают развитие побочных эффектов, а с подавле­нием активности ЦОГ-2 — противоспалительную ак­тивность НПВП. Открытие изоформ ЦОГ (1 и 2) имело не только важное теоретическое значение, но позволило разработать формы НПВП (селективные к ЦОГ-2), обладающие более низкой токсичностью, что дало возможность классифицировать их по фармако­логическим механизмам действия (Насонов Е.Л. 2003 г.).

Целью настоящего исследования явилась оценка результатов коррекции артериальной гипертонии у больных остеоартрозом при лечении противоспали­тельными препаратами.

Материалы и методы: В исследование вклю­чено 79 больных в возрасте от 48 до 70 лет (средний возраст 59,3± 11,3) с клиническими формами ОА II- III степени тяжести. Основным методом лечения сус­тавного синдрома явилось применение НПВП. У всех больных отмечалось повышение артериального дав­ления последние 5 лет и более без клинических про­явлений сердечной недостаточности, (средний уро­вень АД 160,40 / 94,12±13,30/ 14,5 мм рт ст.).

Пациенты были распределены на 2 группы. В 1-й группе (46 человек) лечение ОА проводилось несе­лективными НПВП — диклофенаком по 150 мг в су­тки, пациентам 2-й группы (33 человека) в качестве противовоспалительного и обезболивающего средства назначался мовалис по 7,5 -15 мг в сутки в течение всего курса лечения. Использование мовалиса в тера­пии ОА предполагало усиление анальгезирующего и противовоспалительного эффекта за счет воздействия на ЦОГ-2 с подавлением её активности и сохранением действия ЦОГ-1. Нормализация этих процессов, обес­печивала синтез простагландинов, создавала необхо­димые условия для вазодилатации,

Результаты исследования и их обсуждение

Исходные показатели уровня артериального дав­ления и гемодинамики в обеих группах пациентов достоверно превышали нормальные значения. Арте­риальная гипертония является одним из ведущих фак­торов риска нарушения гемодинамики и развития сердечно-сосудистых катастроф. Наиболее ранним эхокардиографическим признаком формирования ги­пертонического сердца является нарушение диасто­лической функции миокарда левого желудочка вслед­ствие накопления волокон коллагена, увеличения его жесткости и снижения податливости стенок сердца, в дальнейшем происходит увеличение массы миокарда левого желудочка.

В процессе исследования у больных ОА выяв­лено увеличение среднесуточного артериального дав­ления при лечении диклофенаком. Лечение диклофе­наком уже к концу первой недели от поступления вы­зывало достоверное повышение систолического дав­ления на 16,76± 4,0 мм рт. ст. и сохранение его на ис­ходном уровне на фоне приема мовалиса ( P< 0,001). В меньшей степени на фоне приема диклофенака уве­личилось среднесуточное диастолическое давление (на 3,3±5,42 мм рт. ст., P> 0,05). Повышение артери­ального давления сопровождалось учащением голов­ных болей, кардиалгии, у 5 пациентов развился ги­пертонический криз.

Отрицательное влияние диклофенака на уровень артериального давления больных ОА с артериальной гипертонией побудило включить в план лечения ан­тигипертензивный препарат эналаприл (энап) обеим группам больных.

Результаты лечения артериальной гипертонии анализировали путем оценки антигипертензивного эффекта и регресса гемодинамических нарушений. Первое предполагает снижение уровня артеиального давления до нормальных величин или не менее чем на 25%. При такой динамике можно рассчитывать на улучшение гемодинамических показателей сердечно-сосудистой системы и функциональных параметров.

В процессе лечения больных ОА диклофенаком и мовалисом величина снижения уровня артериального давления при приеме эналаприла, к концу пребывания в стационаре, в первой группе составила для систоли­ческого 18% и диастолического артериального давле­ния 5,7%, во второй группе соответственно 26% и 7,1%. Параллельно отмечалось улучшение показате­лей гемодинамики. Так, увеличилось время изоволе­мического расслабления, и улучшились показатели раннего наполнения левого желудочка в диастолу.

Показателем эффективности лечения НПВП больных ОА был уровень боли, который оценивался по шкале ВАШ до и после курса лечения. В целом в изучаемых группах уровень болевого синдрома сни­зился в первой группе в покое со 100 мм до 49 мм, при движении до 56 мм, во второй группе соответст­венно со 100 до 42 мм и 48 мм. Отмечалось не только уменьшение болей, но и снижение воспалительных проявлений.

Существенных различий по степени выраженно­сти лечебного эффекта в группах не отмечалось.

Таким образом, при лечении больных ОА препа­ратами НПВП наблюдается повышение артериаль­ного давления, частота и интенсивность которого проявилась у больных ОА при применении диклофе­нака. Эти побочные реакции НПВП у больных ОА не только поддерживают повышенный уровень артери­ального давления, но и вызывают нарушение внутри­сердечной гемодинамики. В связи с этим больным с ОА в процессе лечения необходимо регулярно кон­тролировать уровень артериального давления. При назначении противовоспалительных препаратов кар­диоваскулярные нарушения возникают на диклофенак ( неселективный НПВП), что требует учета его фар­макодинамики и комбинации с антигипертензивными препаратами (эналаприл) для предупреждения подъе­мов артериального давления у больных страдающих гипертонической болезнью.

Библиографическая ссылка

Мингазетдинова Л.Н., Камалова Р.Г., Алопина Л.Р. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2004. – № 4. – С. 35-36;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=5386 (дата обращения: 25.09.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

У пациентов со спондилоартритом повышен риск развития инфаркта миокарда (ИМ), возможно в связи с постоянным использованием НПВП. Целью настоящего исследования было сравнить риск развития ИМ у пациентов со спондилоартритом и остеоартритом, получавших различные НПВП.

Дизайн исследования

В исследование случай-контроль были включены взрослые пациенты со спондилоартритом или остеоартритом, которые получали >1 назначение НПВП. У всех пациентов до начала лечения не было указания в анамнезе на ИМ.

Каждый случай ИМ был сопоставлен с 4 пациентами из группы контроля, у которых не было ИМ.

Исследователи выделили несколько категорий НПВП-терапии: в настоящее время (0-180 дней по развития ИМ), использование в прошлом (181-365 дней до ИМ) и отдаленное использование (>365 дней).

Результаты

  • В когорту спондилоартрита были включены 8140 пациентов, в когорту остеоартрита — 244 339 пациентов. ИМ диагностирован у 115 и 6287 пациентов, соответственно.
  • Анализ показал, что использование диклофенака в настоящее время ассоциировано с повышением риска развития ИМ (скорректированное отношение шансов, 3,32 (95% CI 1,57-7,03)).
  • При этом терапия напроксеном не повышала риска развития ИМ (скорректированное отношение шансов, 1,19, 95% CI 0,53-2,68).
  • Соотношение ОШ у пациентов со спондилоартритом, получающих диклофенак к пациентам с остеоартритом, получающих диклофенак, составило 2,64 (95% CI 1,24-5,58).

Риск развития инфаркта миокарда у пациентов со спондилоартритом повышается при использовании диклофенака в настоящее время. Риск развития ИМ на фоне диклофенака отличается у пациентов со спондилоатритом от пациентов с остеоартритом.

ЛЕЧЕНИЕ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВЛИЯНИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ТРАМАЛА НА УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ

и _____ _ и

С АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТОНИЕИ

Л.Б.Лазебник, О. Б. Коцюбинская. Ю. В. Конев, В. Н.Дроздов Кафедра геронтологии и гериатрии МГСУ, ГК Б №60, Москва

Резюме

Прогипертензивное действие НПВП может проявляться снижением эффективности гипотензивной терапии. Однако тактика дифференцированного назначения НПВП в зависимости от степени их воздействия на артериальное давление у больных с ОА и АГ до сих пор не разработана.

Цель. Изучить сравнительную безопасность применяемых НПВП в отношении их проги-пертензивного эффекта и выработать тактику ведения больных, страдающих одновременно АГ и ОА.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 98 б-ных с ОА коленных и тазобедренных суставов 11-111 ст. с болевым синдромом и сопутствующей АГ 1-11 степени. Назначались диклофенак, кетопрофен, артротек, нимесулид и мелоксикам. В контрольной группе б-ных >. терапии добавляли аналгетнк трамал. АГ контролировалась монотерапией эналаприлом. Результаты. В группах, принимавших диклофенак. артротек. мелоксикам и кетопрофен, отмечена тенденция к уменьшению количества больных с нормальным снижением АД в ночные часы («Dipper») и увеличению — с недостаточным ночным падением АД («Non-dipper»), что может быть объяснено прогипертензивным влиянием данных препаратов. Более выражена эта 1ен-денция была в группах диклофенака и артротека. Нимесулид, несмотря на его выраженное прогипертензивное влияние, не нарушал циркадный ритм АД. Аналгетнк центрального действия трамал не обладал прогипертензивным влиянием и не повышал уровень АД. Заключение. Таким образом, по безопасности прогипертензивного влияния изученные НПВП и трамадол ранжируются в следующей последовательности по мере нарастания прогипертензивного эффекта: трамал. кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, артротек, диклофенак.

Ключевые слова: остеаартроз, артериальная гипертензия, НПВП, трамал

Оптимимизация фармакотерапии больных артериальной гипертонией (АГ) и остеоартрозом (ОА), особенно у лиц пожилого возраста, по-прежнему является одной из актуальных проблем лечения данной категории больных в связи с прогипертензивным действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяемых для лечения ОА.

Изучение прогипертензивного действия НПВП начато сравнительно недавно. Некоторые исследователи отметили, что лечение НПВП сопровождалось увеличением АД . Другой аспект проблемы связан с потенциальной способностью НПВП снижать эффективность гипотензивной терапии . Такие препараты, как индо-метацин, пирокепкам и напроксен в средних терапевтических дозах и нбупрофен в высокой дозе, снижают гипотензивный эффект бета-блокаторов (атенолола, пропраноло-ла), диуретиков (фуросемида, гипотиазида), ингибитора АПФ (каптоприла) и празозина в пределах 10-15 мм. рт. ст. и не влияют на гипотезивное действие антагонистов кальция .

Создание нового класса НПВП — селективных ингиби-

торов циклооксигеназы — 2 (ЦОГ-2), позволяет повысить безопасность лечения и расширяет сферу использования их в медицине Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 лишены нежелательных эффектов в отношении функции почек и взаимодействия с гипотензивными препаратами, характерных для неселективных НПВП 115].

Несмотря на большое количество НПВП и многолетний опыт их применения, до сих пор не разработана тактика дифференцированного назначения этих препаратов в зависимости от степени влияния на АД у больных с ОА и АГ для наиболее эффективной и безопасной терапии.

Целью исследования явилось изучение сравнительной безопасности основных НПВП в отношении их прогипертензивного эффекта и выработка тактики ведения больных, страдающих одновременно АГ и ОА.

Материал и методы

Под наблюдением находились 98 больных с АГ 1-11 степени со средним и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений по классификации ВОЗ/МО АГ (1999) и ОА коленных и тазобедренных суставов (пренму-

ществеино-гонартроз) II-I1I стадии по классификации I.ICellgren и 1.Lawrence (1957), усовершенствованной M.Lequesne (1991), с сопутствующим болевым синдромом. АГ у больных контролировалась монотерапией эналапри-лом (энап, «КРКА») в дозе 5-20мг/сут. Больные находились на стационарном лечении в ГКБ № 60 с последующим амбулаторным наблюдением.

Диагноз первичного ОА основывался на клинико-рентгенологических проявлениях данного заболевания в соответствии с критериями, разработанными Л.И.Беневоленской и соавт.( 1993), а также на основании критериев диагностики R.D.AIthman (1995).

После индивидуального подбора дозы энапа по результату суточного АД-мониторирования (СМАД) был достигнут целевой уровень АД (менее 140 и 90 мм рт. ст.). Доза эналзприла оставалась неизменной, и к терапии добавляли препараты из различных групп НПВП для изучения их влияния на клиническое течение АГ и ОА. Из неселективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 назначались диклофенак (дикломелан «Lannacher Heilmittel») и диклофенак-мизо-простол (артротек «Searle») и кетопрофен (орувель «Rhone-Poulenc»). Из преимущественных ингибиторов ЦОГ-2 — ни-месулид (найз «Dr.Reddy’s Laboratories LTD») и мелоксикам (мовалис «Boehringer Ingelheim»). В контрольной группе больных к терапии добавляли аналгетик трамал, («Grunenthal»). По основным клиническим признакам группы больных, принимавших НПВП и трамадол, были сопоставимы (критерии х2)- Основные характеристики групп представлены в таблице 1.

грудной клетки и пораженного сустава, тщательно выяснялись клинические проявления заболевания и его предыдущее лечение), после которых назначали базовую терапию ингибитором АПФ эналаприлом. По принятому нами протоколу обследования и лечения объем гипотензивной терапии после наступления стабилизации состояния не изменяли, и к терапии для лечения ОА добавляли больным I группы днклофе-нак в дозе 100 мг/сут, больным 2 группы артротек по I таблетке 2 раза вдень, больным 3 группы кетопрофен в дозе 200 мг/сут, больным 4 группы нимесулид в дозе 200 мг/сут, больным 5 группы мелоксикам в дозе 7,5 мг/сут, больным 6 группы (контрольной) трамал в дозе 100-200 мг/ сут.

Через 4 недели больным, принимавшим трамал или диклофенак, или кетопрофен, или нимесулид, и через 4-8-12недель больным, получавшим мелоксикам и артротек, проводилось повторное СМАД. контрольное лабораторное исследование крови и мочи, определение индекса Лекена и оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ. Больным, получавшим артротек и мелоксикам, до и после лечения проводилось эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) с расчетом показателей кардиогемодинамики (рис. I).

Результаты

Результаты по динамике показателей САД и ДАД за сутки, полученные при использовании как ЦОГ — неселективных, так и преимущественно ЦОГ-2 НПВП в течение 4-12 недель, представлены на рис. 2 и 3.

После 4 недель применения классического ЦОГ — неспецифического НПВП диклофенака в дозе 100 мг/сут в

Таблица I

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Показатель Контрольная группа (трамал) Дикло- фенак Кето- лрофен Ниме- сулид Арт- ротек Мело- ксикам Всего

Число больных 15 15 15 15 18 20 98

АГ (степень):

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1 5 5 4 3 4 6 27

II 10 10 II 12 14 14 71

ОА (локализация):

Г онартроз £ 9 10 Ш 13 15 65

Коксартроз 4 3 4 3 2 з 19

Сочетание гон — и коксартроза 3 3 1 2 3 2 14

Сопутствующие заболевания:

ИБС: стабильная стенокардия 1-2 ФК 5 6 4 9 8 39

НК 1-2 ФК 7 8 6 8 12 II 52

Сахарный диабет II типа I I 1 1 4

Варикозная б-нь вен нижних конечностей 1 1 2 2 6

Ожирение

(ИМТ>30 кг/ м2) S 11 7 9 9 8 52

Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/ м2) 5 3 5 8 9 9 39

Протокол исследования включал две фазы:

1. Подбор гипотензивной терапии (коррекция АГ ингибитором АПФ-эналаприлом)

2. Курсовое лечение трамалом или НПВП (4-12 нед) на фоне подобранной гипотензивной терапии в неизменных дозах.

При поступлении пациентов в стационар производили оценку клинического состояния и рутинное обследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов

комбинации с эналаприлом в дозе 5-20 мг/сут среднее САД увеличилось на 14,8 мм рт.ст.(11%), а среднее ДАД увеличилось на 9 мм рт.ст.(13%) по сравнению с исходными данными. С учетом критериев оценки прогипертензив-ного влияния препарата на уровень АД (увеличение АД менее чем на 5% от исходных значений — не обладающий прогипертензивным действием, увеличение от 5% до 10% -средне-выраженный прогипертензивный эффект и повышение более 10% — выраженный прогипертензивный эффект) можно сказать, что диклофенак обладает выражен-

Рисунок /

СХЕМА ПРОТОКОЛА ОБСЛЕДОВАНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ НПВП И ТРАМАДОЛА

ВАШ и индекс Лекена ►

лаб исследования ►

Гипотенливмая т ерапия F Анапгетическая терапия ’

Эиалаприл Диклофеиак (п=15). кетопрофен (п=15),

5-20 мг/cvT Нимесу/ид (п= 1 5), мелоксикам (п=20),

Артроіек (п=18), трамадол (п=15)

I 7-10 джй I ІО 4жд 8мя 12 иях |

Рисунок 2

ДИНАМИКА СРЕДНЕГО САД (мм рт.ст.)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

им^ххт

диклофенак кетопрофен иимесулид трамадоп мелоксикам артротек

|я исходное *4-» недтарапии Д&і иедтерапии O t2-i нед терапии |

Рисунок 3

ДИНАМИКА СРЕДНЕГО ДАД (мм рт.ст.)

гикмофенгг кетопрофен нимесулид трамадол мелоксикам артрот»

|Д косо дно» недтерапи* □ * над терапии 012-и нед терапии |

ным прогипертензивным влиянием у больных с ОА и АГ, контролируемой эналаприлом. Применение артротека, который также является диклофенаком в комбинации с простагландином-Е (ПГ-Е) (мизопростолом), в дозе 100 мг/сут с эналаприлом в дозе 5-20 мг/сут также вызывало достоверное повышение среднего САД на 9 мм рт.ст.(7%) после 4 недель терапии, на 10 мм рт.ст.(7,5%) после 8 недель лечения и на 12 мм рт.ст. (9%) после 12 недель лечения по сравнению с исходными значениями, а достоверное повышение среднего ДАД на 7 мм рт.ст. (5%) было отмечено к 12 неделе терапии. По влиянию на уровень АД его можно оценить как препарат, обладающий средне-вы-раженным прогипертензивным действием. Объяснение этому факту может быть дано с позиций механизма дейст-

вия НПВП на ЦОГ-1. Установлено, что именно ЦОГ-1, экспрессируясь в артериолах, клубочках почки, собирательных канальцах, принимает участие в регуляции периферической сосудистой резистентности почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции натрия, выступает в роли АДГ и способствует высвобождению ренина . Большинство из известных НПВП, подавляя активность ЦОГ-1, ингибируют выработку ваэодилатирующих ПГ, поэтому, они в большей степени интерферируют с гипотензивным эффектом ингибиторов АПФ, которые, как известно, усиливают синтез простациклина и принимают участие в деградации брадикинина, который стимулирует синтез вазодилатируюших ПГ . Более медленное повышение уровня АД у больных, принимавших диклофе-нак с мизопростолом по сравнению с диклофенаком в той же дозе, может быть связано с влиянием мизопростола, представляющего собой синтетический аналог ПГЕ-2, который обладает вазодилатируюшим эффектом и увеличивает экскрецию натрия дистальными канальцами почек . Имеются данные о том, что лечение мизопростолом ассоциируется с умеренным улучшением клубочковой фильтрации у больных пожилого возраста, леченных индо-метацином .

Использование ЦОГ — неспецифического НПВП кето-профена в дозе 200 мг/сут в комбинации с эналаприлом в дозе 5-20 мг/ сут не вызывало значимого и достоверного повышения АД. Так, среднее САД после 4-х недельного проведения данной терапии повысилось на 3 мм рт.ст.(2%), а среднее ДАД только на I мм рт.ст.( I %) Эти результаты согласуются с данными клинических испытаний кетопро-фена у пожилых больных, которые не выявили существенного влияния препарата на уровень АД . Кетопрофен можно отнести к препаратам, не влияющим на уровень АД у больных АГ, контролируемой эналаприлом.

Мелоксикам, обладающий селективностью в отношении ЦОГ-2, в дозе 7,5 мг/сут в комбинации с ингибитором АПФ эналаприлом в дозе 5-20 мг/сут не оказывал достоверного прогипертензивного действия (повышение уровня систолического АД составило 2-3% по сравнению с исходными значениями), не влиял на пульсовое давление и соответственно на индекс времени (ИВ) для САД и для ДАД у больных после 4,8,12 недель приема, что согласуется с теоретическими представлениями о селективности к ЦОГ-2 этого препарата.

Но при применении другого преимущественно ЦОГ-2 препарата нимесулида под торговым названием найз фирмы «Dr.Reddys Laboratories» на фоне хорошего обезболивающего эффекта, сопостовимого с другими препаратами, отмечалось достоверное увеличение среднего САД и ДАД. Среднее АД в течение 24 часов повысилось со 129/69 до 144/80 мм рт.ст. Повышение за сутки составило 14 мм рт.ст.01%) по систолическому АД и 9 мм рт.ст.(13%) по диастолическому АД. В дневные часы АД повысилось с 132/72 до 146/80 мм рт.ст., что составило 14 мм рт.ст. по систолическому АД и 8 мм рт.ст. по диастолическому АД. В ночное время АД увеличилось со 127/67 до 140/76 мм рт.ст., что составило 13 мм рт.ст. по систолическому АД и 9 мм рт.ст. по диастолическому АД. Согласно нашим критериям по влиянию на уровень АД нимесулид можно отнести к препаратам с выраженным прогипертензивным действием (повышение АД более чем На 10% по сравнению с исходными значениями). Мы проанализировали возможное влияние дозы принимаемого эналаприла на выраженность повышения уровня АД как отдельно по группам больных, так и во всех группах в целом. В каждой группе было в среднем одинаковое количество больных, принимавших 5, 10, 15 и 20 мг/сут ингибитора АПФ. Нами не было отмечено корреляции между уровнем повышения АД и дозой принимаемого ингибитора АПФ.

Анализ пульсового давления по всем препаратам представлен на рисунке 4.

Достоверный рост пульсового АД за сутки на 6 мм рт.ст. после 4 недель приема диклофенака (более выраженный

Рисунок 4

ДИНАМИКА ПУЛЬСОВОГО АД (мм рт.ст.).

диклофенж кетопрофен нимесулид трамадол мелсжоосам гртротек (~Иис<ор<с>* И**» и»дт»рапим Р&» н»д терапии О 12-а мед терапии»]

После терапии нимесулидом ИВ САД и ИВ ДАД достоверно увеличились на 26% и 17% днем и в ночное время на 18% и 12,7% соответственно. Прием мелоксикама не вызывал статистически значимых изменений ИВ САД и ИВ ДАД как в дневные, так и в ночные часы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что решение о применении ЦОГ-2 НПВП у больных может использоваться как скрининг в поиске препарата у какой-либо категории больных, но реальные выводы можно получить только на практике.

Применение как ЦОГ — неселективных, так и ЦОГ-2 селективных НПВП достоверно не влияло на нормальную и исходно повышенную вариабельность САД и ДАД в течение суток.

При анализе скорости утреннего подъема АД статистически значимых изменений не было отмечено на фоне приема диклофенака, кетопрофена, мелоксикама и трамала; имелась тенденция к его увеличению после применения

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО ИНДЕКСА

Таблица 2

Night-peaker Non-dipper Dipper Over-dipper Night-peaker Non-dipper Dipper Over-dipper

Систолическое АД (до/после лечения) Диастолическое АД (до/после лечения)

Диклофенак 5/4 2/7 7/4 1/0 5/2 2/5 4/4 4/4

Артротек 5/2 6/10 7/6 0/0 6/1 0/6 12/10 o/i

Кетопрофен і 4/6 8/7 1/1 2/1 4/6 8/7 1/1

Нимесулид i/i 10/6 4/8 0/0 1/2 10/7 4/6 0/0

Мелоксикам 6/4 8/9 6/6 0/1 4/3 7/9 9/6 0/2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Трамал 1/2 1/6 8/6 5/1 I/I 3/5 9/7 1/1

рост был отмечен в ночные часы — на 9,5 мм рт.ст., в дневное время — на 4 мм рт.ст.) подтверждал прогипертензивное действия диклофенака. По данным ряда исследований повышение пульсового АД является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений . Так же, как и при лечении диклофенаком, на фоне терапии артротеком отмечался достоверный рост пульсового давления за сутки на 6,7 мм рт.ст. после 4 недель, на 7 мм рт.ст. после 8 и на 5,5 мм рт.ст. после 12 недель приема препарата. Отмечалась тенденция к росту пульсового давления и после приема кетопрофена, нимесулида и мелоксикама, но это повышение оказалось статистически не значимым.

Концепция «нагрузки давлением» была разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого при суточном мониторированиии регистрируется повышенное АД (индекс времени гипертензий-ИВ). Обоснованием этой концепции является положение о том, что раннее развитие ИБС определяется как длительностью (в годах), так и тяжестью нелеченной гипертонии. Логично предположить, что это справедливо и для 24-часового профиля АД , при совместном применении с ЦОГ — неселективным НПВП артротеком. Интересен тот факт, что мы не обнаружили уменьшения эффективности эналаприла на фоне приема мелоксикама по его влиянию на кардиогемодинамику, что подтверждается достоверным уменьшением КДО и КСО левого желудочка и повышением ФВ по данным эхокардиографии через 3 месяца совместного применения двух препаратов. При оценке изменений гемодинамических показателей на фоне гипотензивной терапии ингибитором АПФ (эналаприлом) до и после 12 недель терапии мелоксикамом отмечались достоверные изменения КДО, КСО и ФВ (р<0,05), что могло свидетельствовать о том, что ЦОГ-2 НПВП мелоксикам не ослабляет вазодилятируюшее и положительное инотроп-ное действие эналаприла.

Предположение о том, что преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 лишены нежелательных эффектов при взаимодействии с гипотензивными препаратами (в частности с ингибиторами ангиотензинпреврашаюшего фермента) подтверждается в реальной клинической практике.

Побочными эффектами противоревматических препаратов явились НПВП-гастропатии (изжога, тошнота, рвота, Тяжесть и боли в эпигастрии после приема препарата) у 6 больных (у 2, принимавших кетопрофен, у 3- нимесулид, у

I больного — артротек). Побочные эффекты у этих пациен-

тов прошли после отмены препарата. У 3 больных из контрольной группы, принимавших трамал, были отмечены побочные эффекты, проявляющиеся в виде беспокойного сна, головокружения, легкой дизартрии, тошноты, зуда в области суставов, что явилось причиной для отмены препарата. Результаты переносимости препаратов в нашем исследовании совпадают с данными других авторов .

Таким образом, показано, что у больных с ОА и АГ на фоне базисной антигипертензивной терапии эналаприлом после 4-х недельного приема НПВП (диклофенак 100 мг/сут, артротек 100 мг/сут , нимесулид 200 мг/сут ) отмечается достоверное повышение уровня АД.

Увеличение продолжительности терапии НПВП до 8-12 недель вызывает более выраженное увеличение уровня АД.

При АГ, контролируемой эналаприлом, кетопрофен 200 мг/сут, трамал 100 — 200 мг/сут в течение 4-х недель и мелоксикам 7,5 мг/сут в течение 4-х, 8-ми, 12-ти недель не вызывают достоверного увеличения уровня АД.

По безопасности прогипертензивного влияния изученные НПВП и трамал могут быть ранжированы в следующей последовательности по мере нарастания прогипертен-зивного эффекта: трамал, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, артротек, диклофенак.

Наименьшее влияние на уровень АД и достаточная клиническая эффективность по отношению к ОА отмечены у кетопрофена, мелоксикама и трамала.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Мелоксикам по сравнению с артротеком не уменьшал гемодинамических эффектов эналаприла при сочетанном их применении в лечении ОА и АГ, проявляющихся в достоверном уменьшении КДО, КСО и увеличении ФВ по данным эхокардиографии. .

ЛИТЕРАТУРА

2. Беневоленская Л.И. Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. М., «Медицина», 1988, 51-76.

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М., 2000, 6-139.

7. Сорока Н.Ф., Апанасова В.Г. Применение трамала в комплексной терапии ревматических болезней. Здравоохранение. 1995, 11, 3-5.

8. Сорока Н.Ф.. Аликевич И.Н., Аианасович В.Г., Ва

роиько И.А. Диклофенак натрия (Диклоген)- «золотой стандарт» в лечении заболеваний суставов. Русс. мед. журн., 9, 7-8, 2001, 289-290.

9. Altman R.D. The classification of osteoarthritis. J.Rheumatol., 1995, 22, suppl.43, 42-43.

14. Engelhardt G., Homma D., Schnitzler C. Meloxicam: a potent inhibitor of adjuvant arthritis in the rat. Inflamm.

Res., 1995, 44. 548-555.

19. Houston M.C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and antihypertensives. Am. J. Med., 1991, 90 (supl. 5A), 42 — 47.

20. Kantor TG. Ketoprofen — a review of its pharmacologic and clinical properties. Pharmacotherapy, 1986, 6, 93-102.

21. Katz W.A. Pharmacology and clinical experience with tramadol in osteoarthritis Drugs, 1996, 52 (Suppl.3), 287-294.

22. Kellgren J.H., Lawrense J.S. Radiological assesment of osteoarthrosis. Ann.Rheum.Dis., 1957, 16, 1941-1946.

23. Klassen D., Goadfriend T.L., Schauma A.A. et al.

25. Lequesne M., Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J. Rheumatol., 1991, 18,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

suppl.27,16-18.

26. Lopes-Ovejero J.A., Weber M.A., Drayer J.I.M. et al.

1998, 55, 203-205.

27. Moore T.J., Crantz F.R., Hollenberg N.K., et al.

32. Salvetti A., Pedrinalli R., Magagna A.. Ugenti P.

Differential effect of selective and non- selective

34. Vane J. Towards a better aspirin. Nature. 1994, 367, 215-216.

35. Watkins J., Abbott E.C., Hensby C.N., el al Attenuation of

hypotensive effect of propranolol and Ihiaside diuretics by indometacin. Br. Med. J., 1980, 281, 702-705.

41. Zachariah P.K., Summerlll W.E. The clinical utility of blood pressure load in hypertension. Amer. J. Hypertens.,

1999, 6, 6. 2, 1945-1975.

floirryniwa 26.11.03.

L.B. Lasebnik, O.K. Kotsubinskaya, Y.V. Konev, V.N. Drosdot

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.[ad01]

Рубрики: Разное

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *